Protezione contro lo pneumococco: a che punto siamo

a cura di Piercarlo Salari, pediatra e divulgatore medico scientifico – Milano

Streptococcus pneumoniae, noto anche come pneumococco, è un diplococco Gram-positivo lanceolato ubiquitario – in base al polisaccaride capsulare, ne sono stati descritti finora oltre cento sierotipi¹ – che si trasmette da un individuo all’altro per lo più attraverso le goccioline respiratorie². Dal distretto nasofaringeo, sua principale sede di colonizzazione, S. pneumoniae può dare luogo a diverse infezioni³, con un tempo di incubazione variabile da 1 a 3 giorni: otite media, rinosinusite, polmonite (a seguito dell’alterazione della difesa fagocitica), sepsi (per effetto dell’alterazione delle difese mucociliari) e meningite (in caso di compromissione della barriera ematoencefalica). Va osservato che la meningite da pneumococco, a differenza di quella meningococcica, ha di solito un carattere gradualmente progressivo e non fulminante. È inoltre da precisare che alcuni sierotipi di pneumococco, quali per esempio 6A, 6B, 9V, 14, 19A, 19F e 23F, sono più frequentemente associati a resistenza alla penicillina e che il 19A è la causa più frequente di infezione invasiva nel bambino immunizzato con la vaccinazione eptavalente.

Lo scenario epidemiologico nazionale

Il ricorso alle mascherine e al distanziamento durante il periodo della pandemia ha determinato una riduzione delle infezioni pneumococciche, a cui ha fatto seguito, nel 2022, un incremento, da 0,8 a 1,74 casi per 100mila abitanti, probabilmente dovuto all’allentamento delle misure restrittive applicate per contenere la diffusione di COVID-19 e a una maggiore efficienza di notifica: più in dettaglio, nel 2022 sono stati segnalati 1026 casi di malattia invasiva da pneumococco, mentre nel 2021 e nel 2020 ne sono stati riportati rispettivamente 489 e 503⁴. Il quadro clinico più frequente nel 2022 è stato rappresentato dalla polmonite associata a sepsi/batteriemia (44%), seguita da sepsi/batteriemia (31%) e da meningite (22%), mentre nel biennio 2020-2021 il quadro clinico più comune era stato sepsi/batteriemia (37% e 54% dei casi, rispettivamente), seguito dalla polmonite associata a sepsi/batteriemia (33% e 26%, rispettivamente) e dalla meningite (rispettivamente 25% e 19%)⁴.

Va inoltre sottolineato che, nel triennio 2020-2022, l’incidenza delle malattie invasive da S. pneumoniae è risultata maggiore nei bambini al di sotto dell’anno di età e negli adulti con età superiore ai 64 anni ⁴, nei quali si è osservata una predominanza dei sierotipi 3 e 8. Nei bambini con età inferiore ai cinque anni sono risultati invece prevalenti i sierotipi 3 e 10A⁴.

Un ulteriore dettaglio da evidenziare è che lo pneumococco e l’Haemophilus influenzae di tipo b registrano un livello più elevato di colonizzazione nei lattanti e nei bambini, che si rendono spesso responsabili del contagio di individui anziani; il tasso di portatori di Neisseria meningitidis si concentra invece nella fascia d’età adolescenziale⁵.

Considerazioni sui vaccini

Sono quattro i vaccini pneumococcici disponibili, che si differenziano in base al numero di componenti:

• il decavalente (PCV-10), che copre i sierotipi 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F e 23F, tutti coniugati alla proteina D (derivata da Haemophilus influenzae non tipizzabile) a eccezione del 18C, coniugato al tossoide tetanico, e del 19F, coniugato al tossoide difterico. Il PCV-10 è indicato per l’immunizzazione attiva contro la patologia invasiva, la polmonite e l’otite media acuta in neonati e bambini da 6 settimane a 5 anni d’età⁶;
• il 13valente (PCV-13), che comprende i sierotipi 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F e 23F, coniugati alla proteina vettrice CRM197, ed è indicato per l’immunizzazione attiva per la prevenzione di patologia invasiva, polmonite e otite media acuta nei neonati, nei bambini e negli adolescenti di età compresa tra 6 settimane e 17 anni e per la prevenzione di patologia invasiva e di polmonite negli adulti d’età superiore a 18 anni e negli anziani⁷;
• il 15valente (PCV-15), che contiene i polisaccaridi dei sierotipi 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 22F, 23F e 33F ed è indicato per la prevenzione dell’otite media acuta nei bambini di età compresa tra 6 settimane e meno di 18 anni, dell’infezione polmonare e della malattia invasiva, negli adulti e nei bambini a partire dalle 6 settimane di età⁸;
• il 23valente (PCV-23), che raggruppa i sierotipi polisaccaridici 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F, ed è raccomandato per l’immunizzazione attiva contro l’infezione pneumococcica a partire dai 2 anni d’età nei soggetti a elevato rischio di patologia e di mortalità da infezione pneumococcica, ma non è efficace nella prevenzione dell’otite media acuta, della sinusite e delle altre comuni infezioni pneumococciche a carico delle vie aeree superiori⁹.

Un quinto vaccino è il 20valente, che copre i sierotipi 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 8, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 18C, 19A, 19F, 22F, 23F e 33F¹⁰: pochi mesi fa negli Stati Uniti è stato autorizzato per la fascia d’età 6 settimane-17 anni, ma al momento la sua indicazione in Italia resta limitata alla sola popolazione adulta¹¹.

Per quanto riguarda i vaccini, due elementi meritano di essere tenuti in considerazione:

• innanzitutto, oltre allo spettro di copertura, conta l’immunogenicità, che varia in funzione del preparato. Gli antigeni proteici, infatti, sono caratterizzati da un apprezzabile effetto priming, da un buono switch IgM-IgG, dalla produzione di tutti gli isotipi di IgG e da un buon effetto booster; gli antigeni polisaccaridici (T-indipendenti), al contrario, determinano un minore effetto priming, un ridotto switch IgM-IgG e uno scarso effetto booster, e inducono la produzione soprattutto di IgG2¹². Si spiega così perché la coniugazione dell’antigene polisaccaridico con le proteine vettrici permette di indurre una notevole risposta T-dipendente, con la conseguente produzione di linfociti B di memoria;
• in secondo luogo si è scoperto che il correlato sierologico di protezione (CoP), ossia il livello di anticorpi in grado di conferire una copertura adeguata, non è uguale per tutti i sierotipi: per il sierotipo 3, in particolare, il più resistente in ragione di peculiari caratteristiche capsulari¹³, il CoP è infatti di 2,83 mcg/ml, mentre per altri sierotipi era stato stabilito in 0,35 mcg/ml¹⁴. In altri termini, come suggerisce la letteratura recente, il CoP dovrebbe essere opportunamente determinato per ciascun sierotipo¹⁴.

Il “rimpiazzo fenotipico”

Denominato anche serotype replacement, esso è un fenomeno documentato dagli studi epidemiologici condotti dopo l’introduzione del PCV-7, che hanno segnalato un incremento relativo dei casi di malattia pneumococcica causati da sierotipi non inclusi in quel vaccino¹⁵ e hanno così portato allo sviluppo successivo di PCV-10 e PCV-13. Tali nuovi vaccini hanno permesso di ampliare la copertura dei sierotipi degli pneumococchi circolanti, registrando un impatto differente nelle varie aree geografiche¹⁶: per esempio, in Francia si è osservato un calo del 40% dei casi di polmonite¹⁷ nella fascia d’età sotto i 15 anni, mentre in Inghilterra, dall’era pre-PCV-7 a quella post-PCV-13, l’incidenza dell’otite media acuta si è ridotta in media del 40,3% (nella fascia d’età 0-2 anni del 34,9%, del 38,2% in quella 2-4 anni e del 45,1% in quella 5-17 anni)¹⁸. Di analogo significato interpretativo sono le conclusioni di uno studio retrospettivo di coorte israeliano, che ha monitorato l’incidenza dell’otite media acuta nella fascia d’età inferiore a 2 mesi¹⁹, e quelle di uno studio italiano che ha dimostrato una variazione significativa dell’incidenza di complicanze da polmonite pneumococcica (effusione parapneumonica) dopo l’introduzione del PCV-13²⁰.

Dall’antibioticoresistenza ai neonati prematuri: problematiche aperte

L’impatto delle vaccinazioni sull’antibioticoresistenza è ormai un’acquisizione consolidata²¹. Per quanto riguarda S. pneumoniae i dati più recenti pubblicati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)²² riportano in Italia un tasso di resistenza alla penicillina – a cui già si era fatto cenno – e ai macrolidi rispettivamente del 16,3% e del 18,3%. Va osservato che a maggior rischio di infezione invasiva sono i neonati di basso peso (inferiore a 2500 grammi) e i pretermine (età gestazionale inferiore a 38 settimane)²³, per i quali, come si legge in una circolare ministeriale relativamente alla somministrazione del PCV-13, “si ritiene che una schedula 3 + 1 (prime 3 dosi a distanza di due mesi + una dose booster tra il 13° e il 15° mese) sia preferibile alla schedula classica 2 + 1”²⁴. A tale riguardo, uno studio randomizzato controllato condotto su 210 neonati pretermine aveva sottolineato l’importanza della tempestività della copertura vaccinale in rapporto al periodo di maggior rischio di infezione invasiva²⁵. La reale preoccupazione riguardante i neonati pretermine, oltre all’efficacia della vaccinazione, è infatti il ritardo dell’immunizzazione, verso cui uno studio di coorte condotto in Toscana ha richiamato l’attenzione²⁶.

È infine opportuna una considerazione. Ponendo a confronto le percentuali di copertura nazionale con il vaccino esavalente e con il pneumococcico (reperibili nel sito del Ministero della Salute), per quest’ultimo si rileva una differenza costante nel corso degli anni di 3-4 punti percentuali: un dato ascrivibile a un’elevata frequenza di somministrazione dei due vaccini in sedute separate.

Conclusioni

A differenza di quanto si è osservato per altre infezioni invasive (in particolare da Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis), che hanno registrato una drastica riduzione dopo l’introduzione del vaccino, le infezioni pneumococciche rappresentano ancora un’elevata percentuale delle forme batteriche invasive. In considerazione delle nuove opportunità di prevenzione, che consentono una più ampia copertura sierotipica, è opportuno ribadire:

• la necessità di una stretta sorveglianza dei sierotipi e dell’antibioticoresistenza, essenziale per orientare le decisioni di sanità pubblica;
• l’importanza di promuovere la co-somministrazione dei vaccini, già debitamente sottolineata nel Piano Nazionale 2023-2025, in quanto decisiva per promuovere la compliance al ciclo previsto per la protezione contro lo pneumococco.

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