Le malattie del fegato nel bambino

da We People il magazine della rete pediatrica toscana

Giuseppe Indolfi^1,2, Massimo Resti¹

¹ Epatologia Pediatrica, AOU Meyer, Firenze; ² Dipartimento Neurofarba, Università degli Studi di Firenze

L’epatologia è una tra le più giovani subspecialità pediatriche. Le sue origini risalgono agli anni ‘70 quando a Londra il professor Alex Mowat e a Parigi il professor Daniel Alagille fondavano i primi famosi centri europei di epatologia (futura trapiantologia pediatrica) e procedevano alla pubblicazione dei primi libri di testo dedicati.

Da allora l’epatologia pediatrica ha subito una completa metamorfosi.

Le epatiti infettive virali, epidemiologicamente rilevanti negli anni ‘80, hanno lasciato il passo alla malattia grassa del fegato.

La prognosi delle principali epatopatie a esordio neonatale e infantile è significativamente cambiata con il trapianto di fegato.

I percorsi diagnostici delle epatopatie a esordio pediatrico sono stati positivamente travolti dalla rivoluzione genetica delle nuove metodiche di sequenziamento.

L’epatite B è efficacemente prevenuta dalla somministrazione combinata di vaccino e immunoglobuline iperimmuni alla nascita.

La vaccinazione universale, obbligatoria in Italia, garantisce la protezione dalla trasmissione verticale dell’infezione in circa il 95% dei nati da madre con epatite B.

L’attenzione a questa infezione deve rimanere alta per non lasciare non diagnosticati i pochi bambini che contrarranno l’infezione, nonostante l’adeguatezza dell’immunoprofilassi attiva e passiva, e i bambini infetti provenienti dai paesi ad alta endemia e bassa copertura vaccinale per flussi migratori e adozioni internazionali.

L’epatite C è un’infezione oggi facilmente curabile a partire dai tre anni di età con i nuovi farmaci antivirali ad azione diretta. Sono ben lontani i dolorosi tempi delle terapie a base di interferone.

I nuovi farmaci, assunti completamente per via orale, sono sicuri ed efficaci (con risposte virologiche sostenute nel tempo in circa il 98% dei trattati) dopo un ciclo di terapia di durata tra 8 e 12 settimane.

La malattia da fegato grasso anche conosciuta come NAFLD, Non-Alcoholic Fatty Liver Disease, ha oggi una grande rilevanza epidemiologica.

Le stime più recenti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità parlano di più di 340 milioni di bambini e adolescenti di età compresa tra 5 e 19 anni obesi. Di questi fino al 50% presenta anche fegato grasso.

Il nuovo tentativo classificativo della NAFLD sotto l’acronimo MAFLD, Metabolic (dysfunction) Associated Liver Disease, vuol porre l’accento sulla stretta associazione del fegato grasso con la sindrome metabolica, patologia dell’iperalimentazione, sganciando la diagnosi di fegato grasso dai criteri diagnostici negativi (di esclusione) tipici della NAFLD e dalla correlazione con il consumo di alcol più appropriata per l’età adulta che per quella pediatrica.

L’epatologia pediatrica si snoda tra patologie ad alta incidenza come la MAFLD e patologie rare, spesso a esordio neonatale e di difficile diagnosi.

L’ittero, comune manifestazione parafisiologica dell’immaturità del fegato nel neonato, è anche il principale segno clinico di epatopatie gravi come l’atresia delle vie biliari.

L’atresia delle vie biliari è una patologia a eziopatogenesi ignota ed è ancora la principale indicazione al trapianto di fegato in età pediatrica.

L’ittero, l’ipo/acolia delle feci, la presenza di urine ipercromiche sono i campanelli di allarme per l’atresia, malattia in cui la tempestività o il colpevole ritardo diagnostico influenzano drammaticamente la prognosi.

La rarità di questa malattia e delle altre patologie congenite delle vie biliari, nonché della patologia tumorale epatica, rende indispensabile l’intervento di chirurghi pediatrici con un alto livello di competenza e di specializzazione (Fig. 1).

Figura 1. Atresia delle via biliari associata ad anomalia congenita del sistema portale (immagine fornita per gentile concessione dalla dottoressa Chiara Grimaldi, Chirurgia Epatobiliare, AOU Meyer).

La centralità del fegato nei percorsi metabolici del nostro organismo lo rende bersaglio comune di malattie infettive tra cui, per estrema attualità e non certo per gravità, quella da SARS-CoV-2.

Il fegato è comunemente coinvolto come target secondario o come attore coprotagonista da malattie sistemiche come vasculiti, malattie infiammatorie croniche intestinali, disordini immunologici e insufficienze multiorgano.

Il danno da xenobiotici, infine, nelle sue svariate forme cliniche di espressione, rappresenta un’importante sfida diagnostica e gestionale.

In questo numero di We People tutti questi aspetti saranno trattati in modo competente e approfondito. La Rete Pediatrica Toscana ben si articola nelle diffuse competenze dei professionisti coinvolti nella stesura dei diversi articoli.

Tale coralità si snoda intorno alla necessità di concentrare la gestione medico-chirurgica delle malattie epatobiliari più rare nell’hub pediatrico dell’Ospedale Meyer che ha sviluppato percorsi diagnostico-terapeutici specifici per i bambini epatopatici.

In Italia il trapianto di fegato pediatrico, inizialmente eseguito in totale dipendenza in alcuni centri esteri, è a oggi un’effettiva opzione terapeutica.

Un capitolo mancante, una sfida per il futuro.

Leggi il fascicolo monotematico sulle malattie epatiche nel bambino