Le “buone maniere” urologiche. Prevenzione e cura delle infezioni delle basse vie urinarie

Arianna Lesma

U.O. Urologia – U.S. Urologia Pediatrica, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano

Prevenire le infezioni delle vie urinarie¹ e tutti i disturbi minzionali ad esse correlate (pollachiuria, stranguria, arrossamenti e bruciori genitali) è possibile!

Come? Basta insegnare ai nostri piccoli pazienti alcune norme di buon comportamento urologico².

BON TON UROLOGICO

1. Bere

Il fabbisogno idrico giornaliero è di 50 mL/Kg/die. Tale apporto è da distribuire nell’arco dell’intera giornata, non solo dopo la scuola. Anche per i più grandi, meglio non eccedere in bibite contenenti caffeina e teina, che sono “eccitanti” per il muscolo detrusore della vescica.

2. Adeguata frequenza minzionale

Tutti noi dovremmo urinare tra le 6 e le 8 volte al giorno.

Non di meno, non di più.

Nei casi in cui la minzione avvenga con una frequenza minore di 6 volte al giorno, si ha un ristagno prolungato di urina in vescica e questo favorisce la crescita in alta carica dei batteri normalmente presenti nelle nostre urine. Durante la giornata, quindi, bisognerebbe urinare almeno 6 volte, circa ogni 3 ore. Anche in assenza di stimolo!

Per insegnare questa abitudine ai bambini propongo loro di fare pipì sempre prima dei pasti. Prima di mangiare dovrebbero già andare in bagno per lavarsi le mani (come dicevano le nostre nonne o come ci ha insegnato il Covid), quindi la sequenza può diventare: “devo mangiare, allora vado in bagno, faccio pipì, lavo le mani e poi mangio”. Questo approccio ha, a mio avviso, numerosi vantaggi:

• il bambino urina 6 volte al giorno: colazione, intervallo, pranzo, merenda, cena e prima di dormire;
• il bambino si ricorda di urinare anche in assenza di stimolo;
• l’intervallo tra le varie minzioni è di circa 3 ore;
• i genitori terminano di essere assillanti sul tema della pipì. Frasi incentrate solo sull’argomento pipì come “Ti sei ricordato di fare pipì?” o “Vai a fare la pipì!” vengono sostituite da “È pronto! Ma prima di mangiare è bene far pipì e lavarsi le mani”. Il messaggio è più mitigato e più accettato.

È scorretto anche urinare più di 8 volte al dì. Un’elevata frequenza minzionale è indice di vescica piccola, vescica infiammata, iperattività detrusoriale. L’elevata frequenza minzionale costituisce per il bambino e per i genitori un problema; solitamente la famiglia si presenta in visita medica e questo permette di avviare un percorso diagnostico-terapeutico.

Una scarsa frequenza minzionale (< 6 minzioni al dì), invece, non rappresenta una difficoltà sociale, quindi costituisce una condizione più subdola; pochissime famiglie si presentano in visita perché il figlio urina poche volte!

L’attuale generale vita lavorativa degli adulti e la vita scolastica dei figli fa sì che molto spesso i genitori non abbiano conoscenza di quanto urini un figlio durante la giornata. Uno strumento molto utile è il diario minzionale (da eseguirsi in giornate in cui un genitore o caregiver è insieme al bambino tutto il giorno), che permette di conoscere le abitudini del bambino in termini di minzione e, conseguentemente, capire se un’infezione delle vie urinarie è correlata a scorrette abitudini urologiche (es. scarso apporto idrico, scarsa frequenza minzionale, non completo svuotamento vescicale…).

3. Corretta postura minzionale

Questo è un aspetto troppe volte sottovalutato.

Per le femmine è importante abbassare vestiti e biancheria intima fino alle caviglie, divaricare molto bene le ginocchia allo scopo di distanziare bene le piccole labbra e, in tal modo, evitare che alcune gocce di urina possano rimanere intrappolate, dando origine al cosiddetto reflusso vaginale. L’urina scivolata in vagina può irritare le pareti vaginali e quindi l’uretra.

Da questa irritazione nascono il falso stimolo alla minzione, la pollachiuria, la stranguria: sintomi tipici delle basse vie urinarie, ma che saranno accompagnati da un esame delle urine con urinocoltura negativo (assenza di nitriti, leucociti e germi uropatogeni assenti o in bassa carica). Infatti, non si tratta di un’infezione delle vie urinarie, ma di un’irritazione locale per la quale non è necessaria alcuna terapia antibiotica.

L’urina, inoltre, che con il movimento può fuoriuscire dalla vagina, comporta l’irritazione della cute genitale e può dare la falsa impressione di un’incontinenza urinaria.

Da ultimo, la corretta postura minzionale prevede piedi ben appoggiati a terra o su dei rialzi ed eventuale utilizzo del riduttore. Solo in questo modo la postura durante la minzione è comoda, con un completo rilassamento dei muscoli delle gambe e del piano perineale, fondamentale per eliminare le resistenze alla fuoriuscita dell’urina e consentire un completo svuotamento vescicale.

Per i maschi è importante urinare in piedi. L’uretra maschile è più lunga di quella femminile, e offre maggiore resistenza al deflusso dell’urina; la vescica, quindi, è costretta ad esercitare più forza e pertanto vi è un maggior sforzo da parte del muscolo detrusore. Stando in piedi il deflusso dell’urina beneficia della forza di gravità e il muscolo detrusore della vescica evita inutili sforzi. I pantaloni e la biancheria intima sono da abbassare bene, almeno sino a metà coscia.

È inoltre fondamentale far seguire al bambino una corretta sequenza per la minzione. Il primo accorgimento è la retrazione del prepuzio prima di iniziare a fare la pipì, per evitare episodi di balanopostite; successivamente è importante “dondolare il pisellino come una campanella” per svuotare completamente l’uretra dalle gocce residue di urina ed infine chiudere il prepuzio per evitare episodi di parafimosi. Dopo la torsione del funicolo spermatico, la parafimosi costituisce la seconda urgenza in campo urologico pediatrico. È necessario condurre il bambino in Pronto Soccorso dove, con mani esperte, si riesce a ridurre il prepuzio, ossia a riportare il prepuzio a coprire il glande, ma si tratta in genere di una manovra decisamente dolorosa, che verrà ricordata negativamente dal bambino. In casi estremi può essere necessaria una circoncisione d’urgenza.

Da ultimo, è da notare che solitamente per i bambini andare in bagno è solo una perdita di tempo, quindi spesso urinano “di fretta”. Questo può determinare un incompleto svuotamento vescicale e il permanere in vescica di un residuo post minzionale che facilita la crescita batterica. Una soluzione potrebbe essere il sistema della “doppia minzione”: se il bambino urina nella posizione corretta, ma non svuota completamente la vescica, è inutile che rimanga nella stessa posizione continuando a spingere, ma è preferibile che svolga attività diverse (lavarsi le mani, lavarsi i denti…) prima di provare nuovamente a fare la pipì. Nel caso si riveli efficace la “doppia minzione”, è bene proseguire con tale abitudine.

4. Igiene intima

Per le femmine è importante divaricare molto bene le gambe e lavare con attenzione anche tra le pieghe delle grandi e piccole labbra.

Per i maschi, dopo i 3 anni di età, è fondamentale retrarre il prepuzio. I più piccoli possono essere aiutati dai genitori, ma dai 5 anni un bambino è certamente capace di retrarre il prepuzio da solo, basta solo spiegarglielo. Se la retrazione è difficoltosa o addirittura dolorosa deve intervenire il medico.

Alcune famiglie prendono l’abitudine di lavare il bambino dopo ogni minzione. Questo non è corretto, perché si impoverisce il microbiota naturalmente presente sulla cute genitale, che costituisce una barriera di difesa per le infezioni. Pertanto l’igiene intima è da eseguire mattina e sera (o, nei bambini molto piccoli, in caso di feci nel pannolino), utilizzando detergenti delicati, non solo acqua.

5. Correzione stitichezza

Molte infezioni delle vie urinarie sono causate da una situazione di stitichezza.

È importante che un bambino evacui regolarmente (tutti i giorni o al massimo a giorni alterni) con feci morbide. Anche nel caso di evacuazione con feci dure, si tratta comunque di stitichezza.

Per correggere una condizione di stipsi è importante un adeguato apporto idrico, seguire delle buone abitudini alimentari ed apprendere il toilet training.

In caso di stitichezza persistente è indicato il ricorso a lassativi ed una visita gastroenterologica specialistica.

6. Integratori Alimentari

Le misure di “buon comportamento urologico” sono numerose e per fare in modo che un bambino le assimili bene è importante che vengano introdotte gradualmente. Per cambiare abitudini, inoltre, ci vuole tempo.

Per questo motivo può essere utile affiancare alla terapia comportamentale degli integratori alimentari a base, ad esempio, di Cranberry e/o Vitamina C.

Il Cranberry, che aiuta ad acidificare le urine e soprattutto riduce l’adesività batterica alle pareti vescicali, è da tempo considerato utile per la prevenzione delle infezioni del tratto urinario ³.

Il Cranberry, detto anche Mirtillo Rosso Americano, è originario del Nord-America. Appartiene alla famiglia delle Ericacee ed è un frutto piccolo e rotondo dal gusto acido e astringente per l’elevato contenuto di tannini.

Alla base di tutti gli studi sul Cranberry vi è l’analisi accurata e l’identificazione di tutti gli attivi presenti nel fitocomplesso della pianta, quali flavonoidi, catechine, triterpenoidi, tannini, acido beta-idrossibutirrico, acido citrico, malico, glucuronico, vitamine A e C, sali minerali e proantocianidine (caratteristiche le proantocianidine di tipo A). L’azione sinergica di questi componenti è alla base delle molteplici attività benefiche ⁴.

Gli effetti benefici del Cranberry a livello urinario sono da attribuire principalmente al contenuto di proantocianidine (PACs), polifenoli che chimicamente sono ripetizioni di flavonoidi. Il Cranberry è un frutto unico per l’elevato contenuto di PACs che, raggiunto il tratto urinario, si interpongono tra l’epitelio e il microrganismo (in particolare l’Escherichia Coli, che è l’agente eziologico più spesso responsabile delle Infezioni delle Vie Urinarie), ostacolandone la colonizzazione ⁵. In particolare, le proantocianidine si legano alle fimbrie (appendici filamentose presenti sulla superficie di alcuni patogeni e necessarie per l’adesione) dei batteri liberi e ne cambiano conformazione (riduzione della lunghezza da 148 a 48 nm circa) impedendo l’adesione dei patogeni alle cellule epiteliali ³.

Il Cranberry ha un’attività antiadesiva largamente validata sia da studi in vitro che da studi in vivo.

Uno studio condotto su 84 bambine (3-14 anni) ha dimostrato che l’assunzione giornaliera di succo concentrato di Cranberry per 6 mesi può prevenire in modo significativo le infezioni delle vie urinarie nel bambino ⁶. Anche in una Review del 2015 è stata valutata l’efficacia e la sicurezza di impiego del Cranberry nella profilassi delle infezioni delle vie urinarie in età pediatrica ed il Cranberry si è rivelato efficace nella prevenzione delle IVU ⁷.

Inoltre, si riporta che, in assenza di indicazioni più precise, molti esperti raccomandano un quantitativo di PACs per un minino di 36 mg al giorno ⁸.

Infine, è stato dimostrato che il succo di Cranberry è associato a un’ottima compliance. Tale dato, unitamente all’assenza di effetti collaterali, è stato confermato in tutti gli studi condotti sul bambino ³.

La Vitamina C ostacola la crescita dei patogeni creando un ambiente acido.

L’integrazione di vitamina C, sotto forma di acido ascorbico, comporta l’acidificazione delle urine rendendo l’ambiente inospitale per i batteri. Inoltre, l’attività antiossidante della Vitamina C la rende un valido aiuto nella prevenzione delle infezioni delle vie urinarie.

In uno studio è emerso che l’assunzione giornaliera di 100 mg di acido ascorbico per tre mesi ha giocato un ruolo importante nella riduzione degli episodi di infezioni urinarie nelle donne in gravidanza. Lo studio è stato effettuato su 110 donne alla dodicesima settimana di gravidanza ad alto rischio di infezione urinaria e resistenza antibiotica ⁹.

Prevenzione delle infezioni delle basse vie urinarie?

Si può! Servono buoni comportamenti urologici e benessere intestinale.

Bibliografia

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6. Ferrara P, Romaniello L, Vitelli O, et al. Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract infections: a randomized controlled trial in children. Scand J Urol Nephrol 2009;43:369-372. https://doi.org/10.3109/00365590902936698
7. Durham SH, Stamm PL, Eiland LS. Cranberry Products for the Prophylaxis of Urinary Tract Infections in Pediatric Patients. Ann Pharmacother 2015 Dec;49:1349-56. https://doi.org/10.1177/1060028015606729
8. Jepson RG, Williams G, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD001321. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001321.pub5
9. Ochoa-Brust GJ, Fernández AR, Villanueva-Ruiz GJ, et al. Daily intake of 100 mg ascorbic acid as urinary tract infection prophylactic agent during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:783-787. https://doi.org/10.1080/00016340701273189

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