L’approccio terapeutico all’asma: dall’aggiornamento delle linee guida GINA agli accorgimenti per l’ottimizzazione del controllo

Prof. Gian Luigi Marseglia

Direttore Clinica Pediatrica Università degli studi di Pavia – Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia e Direttore della Scuola di specializzazione in Pediatria dell’Università degli studi di Pavia

Il GINA Report 2023, coerentemente con la linea intrapresa dal 2019, ha introdotto alcuni cambiamenti nell’approccio all’asma lieve nei pazienti adulti e pediatrici. Nella fascia d’età 6-11 anni, in particolare, non è più previsto l’impiego in monoterapia di broncodilatatori a breve durata d’azione (SABA) allo Step 1 di trattamento, ma la somministrazione di corticosteroidi inalatori (CSI) ogni qualvolta si utilizzano SABA al bisogno. Sotto i cinque anni d’età scompaiono i broncodilatatori a lunga durata d’azione (LABA) e la terapia si fonda unicamente sul CSI. Questa strategia terapeutica ha la finalità di limitare l’uso eccessivo di SABA e gli eventi avversi ad esso correlati, che si sono registrati negli ultimi anni soprattutto per la fascia d’età pediatrica. Traendo spunto da questi aggiornamenti, il professor Gianluigi Marseglia, Direttore della Clinica Pediatrica dell’Università degli Studi di Pavia presso la Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, ricorda i fattori potenzialmente responsabili di uno scarso controllo dell’asma, a cui il pediatra deve prestare attenzione, e ribadisce l’importanza della formulazione di un CSI, fornendo anche dei suggerimenti pratici nella scelta del device. Ne emerge un quadro che propone una visione sintetica e pragmatica delle nuove indicazioni, unitamente ad alcuni consigli che vale sempre la pena di richiamare, al fine di ottimizzare il controllo di una malattia subdola che mira non soltanto al benessere del paziente, ma anche alla prevenzione delle sue implicazioni fisiopatologiche in termini di rimodellamento delle vie aeree.

Le linee guida GINA 2023 hanno introdotto alcune novità. Possiamo citarne una di particolare interesse per il pediatra?

Già a partire dal 2019 è stato introdotto un importante cambiamento nel documento Global Initiative for Asthma (GINA) per quanto riguarda il trattamento dell’asma lieve nei pazienti adulti e adolescenti, e nuove evidenze stanno emergendo anche per l’età pediatrica. La nuova strategia, infatti, non supporta più l’uso in monoterapia di broncodilatatori a breve durata d’azione (SABA) allo Step 1 di trattamento, ma prevede l’utilizzo al bisogno dell’associazione corticosteroidi inalatori (CSI)+formoterolo per gli adolescenti e per gli adulti. Come emerge dal GINA Report 2023, per la fascia d’età sotto i cinque anni scompaiono i broncodilatatori a lunga durata d’azione (LABA) e la terapia si fonda unicamente sul CSI*, mentre nei bambini dai 6 agli 11 anni è prevista la somministrazione di CSI ogni qualvolta si utilizzano SABA al bisogno**. Tale strategia terapeutica ha la finalità di limitare l’uso eccessivo di SABA e gli eventi avversi ad esso correlati, che si sono registrati negli ultimi anni soprattutto per la fascia d’età pediatrica. Inoltre, l’associazione CSI+formoterolo e/o CSI+SABA  è risultata essere più efficace dell’uso dei SABA al bisogno in risposta ai sintomi  per la prevenzione degli attacchi acuti d’asma. 

Quali fattori possono determinare uno scarso controllo dell’asma e devono pertanto essere oggetto di attenzione?

Il controllo dell’asma è definito come l’assenza di sintomi e di risvegli notturni dovuti all’asma e la possibilità di svolgere attività fisica senza limitazioni. Tra i fattori che possono contribuire allo scarso controllo dell’asma in pediatria, risultano:

• la scarsa aderenza alla terapia (il paziente non segue correttamente o con continuità la terapia prescritta);
• un’errata tecnica inalatoria (il paziente manifesta una relativa incapacità ad eseguire in modo appropriato i compiti motori intenzionali relativi all’inalazione di farmaci inalatori);
• l’esposizione a fattori ambientali, quali allergeni o fumo;
• la presenza di comorbilità, quali la rinite allergica, la rinosinusite cronica, l’obesità, il reflusso gastroesofageo;
• i disturbi psicologici o i problemi socio-economici per il bambino o per la famiglia;
• l’abuso di SABA in monoterapia al bisogno in caso di sintomi frequenti.

Qual è l’importanza della formulazione di un cortisonico inalatorio?

I CSI sono i farmaci più efficaci per il controllo dell’asma e sono raccomandati a ogni livello di gravità. La via di somministrazione inalatoria consente al principio attivo impiegato di agire direttamente sull’organo bersaglio, evitando il ricorso alla somministrazione per via sistemica e offrendo l’opportunità di ottenere il medesimo effetto con un dosaggio minore di quello richiesto da una terapia per via orale o parenterale. Va ricordato che la dose che raggiunge effettivamente i polmoni può essere molto diversa a seconda delle formulazioni e dei vari dispositivi di erogazione. Negli spray predosati pressurizzati (pMDI), infatti, il farmaco è contenuto in soluzione o in sospensione con un propellente, oltre a qualche eccipiente e viene rilasciato attraverso un sistema che ne controlla il volume quando viene premuto l’erogatore. La soluzione non pone la necessità di dover essere agitata prima dell’uso e garantisce omogeneità nella quantità di principio attivo e nelle dimensioni delle particelle erogate. La sospensione, al contrario, va agitata prima dell’uso e il ritardo nella sua inalazione può influenzare la qualità delle particelle stesse. La soluzione offre inoltre maggiori garanzie per una corretta esecuzione della tecnica inalatoria.

Quali sono i criteri da seguire nella scelta del device?

Nella pratica clinica, la scelta del farmaco, della dose e del dispositivo (o device) da utilizzare tiene in considerazione le caratteristiche del paziente, con le sue preferenze e le sue abilità nell’utilizzo del sistema di erogazione, i costi e l’impatto ambientale della terapia stessa. La scelta del device è determinante al fine di ottimizzare l’efficacia del farmaco e l’aderenza alle prescrizioni terapeutiche. In caso di prescrizione di pMDI, l’uso del distanziatore agevola la necessaria coordinazione tra l’attivazione e l’inspirazione. La scelta di una soluzione rispetto a una sospensione evita il rischio di errori correlati con la mancata o la ritardata agitazione che deve precedere l’erogazione. Va sottolineato che preferire un inalatore con indicatore di dose contribuisce a evitare la pseudoaderenza e gli sprechi. La somministrazione della terapia mediante pMDI risulta più rapida rispetto a quella per nebulizzazione, non necessita di corrente elettrica ed è di più pratico utilizzo anche al di fuori dell’ambiente domestico. Per la nebulizzazione, invece, la coordinazione tra l’attivazione e l’inspirazione non è necessaria e non c’è dipendenza dal flusso inspiratorio come per gli inalatori a polvere secca (DPI), essendo sufficiente la respirazione a volume corrente.

Bibliografia

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