L’adolescente e la vaccinazione anti-HPV: aspetti bioetici

da Il Medico Pediatra rivista ufficiale della F.I.M.P.

Serenella Castronuovo

PLS ASL ROMA 1, Psicoterapeuta, Componente del Comitato Scientifico Tecnico e Organizzativo (STO) della FIMP, Responsabile Gruppo di Lavoro “Adolescenza e transizione”

Introduzione

Il Papilloma Virus Umano o HPV (acronimo di “Human Papilloma Virus”) è un virus a DNA appartenente alla famiglia dei Papillomaviridae, patogeno solo per l’essere umano. L’infezione da HPV è molto diffusa, colpisce in modo uguale gli uomini e le donne ed è trasmessa prevalentemente per via sessuale. Si stima che fino all’80% di coloro che hanno una vita sessuale, uomini e donne, prima o poi vengono a contatto con questi virus (non occorre un rapporto sessuale completo). Nella maggior parte dei casi l’infezione è transitoria e priva di sintomi evidenti poiché il sistema immunitario dell’ospite riesce a eliminare il virus. Altre volte si può manifestare attraverso lesioni benigne della cute e delle mucose, i condilomi. Se il sistema immunitario non riesce a debellare il virus e quindi vi è la persistenza dell’infezione, questa può determinare l’insorgenza di forme tumorali quali il tumore della cervice uterina. Finora sono stati identificati più di 120 tipi di HPV, distinti e classificati in base al rischio di trasformazione neoplastica, di questi 40 infettano le vie ano-genitali. Le ripercussioni cliniche sono legate al tipo di ceppo virale con cui si viene a contatto. I diversi tipi di HPV sono distinti ad alto e basso rischio di trasformazione neoplastica. L’Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro (IARC) ha confermato l’evidenza oncogena per 12 tipi di HPV. Di questi due sono classificati ad alto rischio: l’HPV 16 e 18 poiché si sono rivelati i principali responsabili dell’evoluzione dell’infezione a carcinoma della cervice uterina. Il cancro del collo dell’utero è una malattia di rilevanza mondiale. Purtroppo i sintomi inizialmente possono essere del tutto assenti, oppure così lievi e sfumati da passare inizialmente completamente inosservati. Nel progredire, possono comparire i tipici sintomi quali sanguinamenti dopo un rapporto sessuale e leggero dolore durante lo stesso, perdite vaginali acquose o sanguinolente, talvolta la presenza di un odore sgradevole. In Italia, il carcinoma della cervice uterina rappresenta il quinto tumore per frequenza nelle donne sotto i 50 anni di età e i fattori di rischio riguardano fondamentalmente tutte le condizioni che favoriscono l’infezione quali il basso livello socio-economico (con scarso accesso alla prevenzione), il numero di partner, la giovane età d’inizio dell’attività sessuale e la parità ¹.

Anche per altri carcinomi come quello della vulva e della vagina nelle donne, del pene negli uomini e dell’ano in entrambi sessi e dei cancri extragenitali testa-collo (cavità orale, faringe, laringe) l’infezione da HPV rappresenta il principale fattore di rischio. Quindi HPV e cancro un problema non soltanto femminile.

I tipi di HPV 6 e 11 sono detti a “basso rischio”, perché sono associati a lesioni benigne come i condilomi genitali. Questi sono responsabili di circa il 90% della comparsa di verruche in sede genitale, su cervice uterina, vulva, vagina, perineo o ano, oppure extragenitale a livello di naso, bocca o laringe. Queste lesioni possono manifestarsi come escrescenze grandi anche qualche centimetro dall’aspetto simile alla cresta di un gallo, in questi casi si parla di condilomi acuminati. Le verruche e i condilomi possono provocare prurito, fastidio e dolore di lieve entità. Nella popolazione maschile i condilomi sono più diffusi che nella popolazione femminile. La presenza di condilomi o verruche non deve essere associata a un maggiore rischio di insorgenza tumorale.

Per questo è molto importante la prevenzione primaria tramite la vaccinazione e la prevenzione secondaria attraverso i programmi di screening (con Pap-Test o HPV-Test). Questo tipo di screening rientra nel Livelli Essenziali di Assistenza, e solitamente si è invitate a partecipare gratuitamente tramite lettera inviata dalla propria ASL di competenza.

L’infezione da papilloma virus è la più diffusa Malattia Sessualmente Trasmessa (MST) al mondo.

L’impatto delle infezioni e delle malattie HPV-correlate sulla sanità pubblica è notevole.

Il carcinoma della vulva, della vagina e dell’ano e dell’orofaringe rispetto a quello della cervice hanno un minore indice di sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi anche perché non sono inseriti nei programmi di diagnosi precoce.

La vaccinazione contro il papilloma virus umano

La storia

Nel 1842 il medico italiano Dott. Rigoni-Stern fu il primo che ipotizzò che il cancro della cervice poteva essere collegato al comportamento sessuale. Egli osservò che era più frequente nelle prostitute e nelle donne sposate rispetto alle suore e alle donne nubili.

Nel 1974 Valerie Beral, in un articolo pubblicato su Lancet dal titolo “Cancer of the cervix: a sexually transmitted infection?”, ipotizzò che il cancro della cervice fosse una malattia sessualmente trasmessa. Harald zur Hausen (Gelsenkirchen, 11 marzo 1936), medico e professore emerito tedesco, postulò che il cancro cervicale è collegato a un virus ed era convinto e certo che il papilloma virus, e non l’herpes virus, ricoprisse un ruolo importante nel cancro della cervice. Nel 1983-84 il professore Harald zur Hausen scopre nuovi tipi di papillomavirus umano (HPV) e isola i ceppi HPV 16 e 18 ². Le sue scoperte hanno portato alla comprensione del cancro della cervice, che ha spianato la strada allo sviluppo di vaccini preventivi.

Nel 1992 Munoz e Bosch pubblicano i risultati epidemiologici da uno studio di riferimento sulla popolazione in Colombia e Spagna. Essi identificarono l’HPV come il maggiore fattore di rischio per il cancro del collo dell’utero ³.

Nel 1995 IARC (International Agency for Research on Cancer) classifica i ceppi HPV 16 and 18 come cancerogenic per l’uomo ⁴.

Nel 1999 venne stabilito che l’HPV è la causa necessaria del tumore del collo dell’utero in senso generale ⁵.

Nel 2000 ulteriori studi misero in relazione l’HPV con forme tumorali sia nei maschi che nelle femmine. Nel 2007 IARC (International Agency for Research on Cancer) allarga il ruolo dell’HPV 16/18 come causa di tumori non soltanto della cervice uterina e classifica altri ceppi come cancerogeni per il collo dell’utero ⁶.

Nel 2008 zur Hausen ha vinto il Premio Nobel per la Fisiologia e Medicina insieme a Françoise Barré-Sinoussi e Luc Montagnier (che sono stati però premiati per la scoperta del virus HIV). Con il suo lavoro venne dimostrato un nesso causale tra l’infezione da HPV e il tumore del collo dell’utero ⁷.

La vaccinazione

Il vaccino anti-HPV 9-valente (Approvato dall’Agenzia Europea dei Farmaci – EMA – il 23/07/2015 – DETERMINA n. 251/2017 del 16 febbraio 2017) – nome commerciale Gardasil 9 – è disponibile per l’immunizzazione attiva degli individui, a partire dai 9 anni di età, contro lesioni precancerose e tumori che colpiscono il collo dell’utero, la vulva, la vagina e l’ano, e condilomi genitali causati dai sottotipi di HPV contenuti nella sua formulazione. Queste patologie sono per la maggior parte attribuibili ai 9 tipi di HPV inclusi nel vaccino (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58). La vaccinazione anti-HPV ha una maggiore efficacia profilattica se viene effettuata all’inizio dell’età adolescenziale, cioè prima di avere il primo rapporto sessuale e di aver acquisito l’infezione da HPV. Il vaccino 9-valente ha la potenzialità di coprire il 90% dei casi di cancro cervicale e di numerosi altri tipi di cancro causati da HPV.

Secondo il PNPV (Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale) 2017-2019, il dodicesimo anno di vita (dal compimento degli 11 anni al compimento dei 12) rappresenta l’età raccomandata per l’offerta attiva e gratuita della vaccinazione anti-HPV. Cionondimeno, benefici possono derivare anche dalla somministrazione del vaccino in età più avanzata. È opportuno consigliare la vaccinazione anti-HPV alle donne in età fertile non vaccinate in precedenza utilizzando, ad esempio, l’occasione dell’invito al primo screening per la citologia cervicale.

Studi su casi di vaccinazione anti-HPV in corso di gravidanza non conosciuta hanno dimostrato che non vi è alcun aumento del rischio di malformazioni fetali.

Negli Stati Uniti, la FDA (Food and Drug Administration) approva l’estensione della vaccinazione 9-valente HPV fino ad includere persone tra i 27 e i 45 anni d’età ⁸.

Quesiti bioetici in relazione alla vaccinazione anti-HPV

1. La sicurezza.
2. Perché anche nei maschi.
3. Il consenso informato dell’adolescente prima della somministrazione del vaccino.

La sicurezza

Su questo primo punto ci viene incontro la letteratura.

Un totale di 15.776 soggetti da 7 studi clinici su vaccino HPV 9-valente ⁹:

• reazioni avverse più frequenti, di intensità da lieve a moderata, relative al sito di iniezione (dolore, gonfiore, eritema) e cefalea;
• non-correlazione tra l’uso dei vaccini anti-HPV e l’insorgenza di sindrome da dolore regionale complesso (CRPS) e sindrome da tachicardia ortostatica posturale (POTS) stabilita da Commissione Europea in data 12/01/2016 [adozione dell’opinione positiva del CHMP in merito alla procedura di Referral di cui all’articolo 20 del regolamento (CE) n. 726/2004 del Parlamento Europeo e del Consiglio].

La revisione del comitato GACVS (Global Advisory Committee on Vaccine Safety), istituito nel 1999 dall’OMS, ha considerato la letteratura scientifica ed i dati di sicurezza più recenti derivanti da analisi condotte in Danimarca, UK e USA, che riportavano segnalazioni sull’insorgenza di sindrome di Guillain-Barré (GBS, Guillain-Barré syndrome) in seguito a somministrazione di vaccini anti-HPV e non è stata identificata nessuna associazione tra insorgenza di GBS e somministrazione di vaccini anti HPV.

Ulteriori revisioni hanno anche valutato altri eventi avversi segnalati: sindrome da dolore regionale complesso CRPS, sindrome da tachicardia ortostatica posturale POTS, insufficienza ovarica prematura e primaria, tromboembolia venosa.

Confermata la non correlazione tra l’uso dei vaccini anti HPV e l’insorgenza di tali condizioni.

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