La malocclusione dentaria nella patogenesi e nella terapia dell’otite in età pediatrica

da Il Medico Pediatra rivista ufficiale della F.I.M.P.

Riassunto

Alcune correlazioni anatomo-fisio-patologiche e finanche embriogenetiche, evidenziano che la malocclusione dentaria può intervenire anche nella patogenesi delle otiti medie ed esterne, in particolare nelle forme ricorrenti, particolarmente insidiose e ostiche al trattamento. Il meccanismo patogenetico risiede nel fatto che una malocclusione con dislocazione mandibolare (morso profondo, laterodeviato, retruso) può indurre una disfunzione dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM) e un conflitto fra il condilo mandibolare, la tuba e il condotto uditivo esterno (CUE). Il ruolo causale o quanto meno predisponente della malocclusione dentaria in queste patologie giustifica l’approccio ortodontico quale valida componente terapeutica in associazione e in alternativa alle terapie tradizionali, anche per la minima invasività, l’assenza di rischio biologico, la possibile precocità di intervento.

Introduzione

L’acquisizione di conoscenze sempre più approfondite dei meccanismi fisiopatologici, insieme alla ricerca di iter diagnostici e terapeutici sempre più “misurati” sul paziente, stanno dirigendo la pratica clinica verso approcci multidisciplinari. Nell’ambito delle patologie dell’orecchio, le otiti medie in età infantile, pur costituendo una patologia d’organo, rientrano nel capitolo delle infezioni respiratorie ricorrenti dell’infanzia (IRRI), di cui costituiscono una frequente complicanza. La crescente collaborazione tra specialisti odontoiatri e otorinolaringoiatri sta configurando strategie gestionali pluridirezionali che dimostrano una possibilità di successo tangibile, non solo empiricamente.
Per la valutazione del ruolo patogenetico della malocclusione nella sindrome da apnea ostruttiva nel sonno (OSAS) il lavoro di Villa, Bernkopf et. al ¹ ha per primo dimostrato l’efficacia dell’approccio ortodontico, alternativo o complementare all’adenotonsillectomia, nei bambini che presentano OSAS e malocclusione dentaria.

Rapporti fra l’articolazione temporo-mandinbolare e l’orecchio

Molti lavori sottolineano la correlazione fra i disordini dell’ATM e alcuni quadri clinici di usuale pertinenza otoiatrica ^2-3: la conformazione e la postura maxillo-mandibolare e l’intercuspidazione dentaria (Fig. 2) influenzano il rapporto anatomo funzionale condilo-cavità glenoide-CUE, così come i rapporti del condilo con la tuba di Eustachio, per cui appare logico, che i medesimi aspetti anatomici possano predisporre alla ricorrenza di otiti, favorendo l’impianto dei germi eziologicamente responsabili.

In condizioni fisiologiche, i condili di entrambi i lati, pur tollerando un certo range posizionale, sono in rapporto con la parete antero-superiore della cavità glenoide e con il tubercolo articolare anteriore; fra le superfici articolari è interposto un menisco con due cavità sinoviali, superiore e inferiore. Accade però che, per un disarmonico sviluppo scheletrico, per l’irregolare eruzione degli elementi dentari decidui e permanenti, alle quali cause è bene aggiungere anche possibili cause iatrogene nonché i traumi che il soggetto può subire, i condili possono dislocarsi in una zona più arretrata, entrando in rapporto con le superfici più distali delle cavità glenoidi senza l’interposizione dei menischi.

Tali superfici sono in intimo rapporto con l’orecchio. In questo caso, assai comune, ogni qualvolta l’individuo deglutisce (e ciò avviene circa duemila volte al giorno a prescindere dalla volontà e dallo stato di sonno o veglia), ma ancor più spesso in presenza di bruxismo o serramento, i condili percuotono il condotto uditivo esterno con più o meno intensità, come può essere facilmente riscontrato con la palpazione endo-auricolare (Fig. 5a-b). Tale stimolo nocivo, che nei casi lievi si manifesta con il prurito e con un’abbondante secrezione ceruminosa spesso trascurati nel loro valore semeiologico, ma che può complicarsi con eczemi e infezioni, si ripercuote anche sull’orecchio medio, a causa del conflitto che il condilo dislocato può instaurare con la tuba di Eustachio. Appare anche logico mettere in relazione con un condilo congenitamente dislocato posteriormente un iposviluppo dimensionale del meato acustico, spesso chiamato a giustificare la difficoltà di indagine ispettiva e a costituire concausa anatomica sfavorevole di molti disturbi dell’orecchio.

Una percentuale variabile della popolazione generale, compresa tra il 4,6 e il 20% a seconda degli studi ^4,5, è portatrice di una variante anatomica, il così detto forame di Huschke (o foramen tympanicum, che rappresenta una soluzione di continuo tra il condotto uditivo esterno e l’ATM.

Del resto, l’articolazione temporo-mandibolare e l’orecchio sono organi legati non solo da una semplice contiguità anatomica, ma anche dalla comune origine filogenetica: gli ossicini dell’udito sono la risultante evolutiva di strutture un tempo deputate non già a funzioni uditive, ma all’integrazione della funzione articolare, cioè del dinamico rapporto fra mandibola e mascella, mediato un tempo da un’altra struttura ossea chiamata “osso articolare” o “osso quadrato”, progenitrice appunto di Martello, Incudine e Staffa. Alcune strutture anatomiche, come la fessura petrotimpanica (attraversata dalla corda tympani, dall’arteria e dal nervo timpanici) e i legamenti oto-mandibolari (legamento disco-malleolare di Pinto e la porzione anteriore del legamento malleolare), mettono in comunicazione diretta l’ATM con la cassa timpanica ^6-7.

Otiti esterne e otiti medie

Dal punto di vista anatomico, si distinguono due principali forme di otite: le otiti esterne (OE) e le otiti medie (OM). La maggior parte delle infezioni dell’orecchio esterno e medio sono a etiologia batterica. Nell’OE l’infezione è confinata al condotto uditivo esterno e al padiglione auricolare. L’OM è un’infezione dell’orecchio medio caratterizzata da una raccolta di muco o di essudato purulento nella cassa timpanica, accompagnata da segni e sintomi dell’infiammazione acuta. Secondo un criterio temporale, nell’ambito delle OM si distinguono forme acute e croniche. Le forme acute comprendono l’otite media acuta (OMA) e l’otite media acuta con effusione (OME), che costituiscono sostanzialmente un continuum. Tra le forme croniche si distinguono l’otite media purulenta cronica (OMPC) e l’otite media cronica colesteatomatosa (OMCC).
L’OMA è una patologia ad alta epidemiologia nella popolazione infantile: circa il 70% dei bambini ha almeno un episodio di OMA entro i 2 anni di vita e di questi circa il 20-30% presenta un quadro di OMA ricorrente ¹⁸. Quando l’infezione dalla cassa timpanica si estende alle cavità della mastoide si configura una forma complicata di OMA, l’Otomastoidite, che in molti casi richiede l’ospedalizzazione del piccolo paziente.
Una delle complicanze possibili e più temute in età infantile è la progressione verso una meningite otogena, determinata dalla diffusione dell’infezione dall’orecchio medio verso gli spazi subaracnoidei per via ematogena o per contiguità.

Otite media acuta ricorrente (OMAR)

La forma così detta “acuta ricorrente” (OMAR) è individuabile, nell’ambito delle OMA, sulla base di un criterio temporale di insorgenza: tre o più episodi di OMA ben documentati e separati nei precedenti 6 mesi, oppure quattro o più episodi di OMA nei precedenti 12 mesi, con almeno un episodio negli ultimi 6 mesi, definiscono un quadro clinico di OMAR.

L’OMAR costituisce il vero problema che affligge, oltre al bambino e alla sua famiglia, i suoi curanti, pediatri e otorinolaringoiatri. Di fatto, l’episodio acuto, pur contemplando comportamenti terapeutici che nei tempi e nei modi possono essere oggetto di discussione (vigile attesa vs terapia farmacologica, scelta del farmaco), di fatto è “regolamentato” da linee guida che forniscono delle raccomandazioni ben precise. Invece, la ricorrenza degli episodi acuti rappresenta la sfida contro la quale le armi attualmente in uso sono relativamente limitate alla sostanziale reiterazione della terapia antibiotica, e non di rado risultano fallimentari, determinando l’esigenza di ricorrere a trattamenti chirurgici. Le linee guida italiane del 2019 ⁸ non trattano il problema.

A questo proposito, desideriamo proporre un approccio multidisciplinare basato sul trattamento ortodontico dei pazienti affetti da OMAR, rapportandoci anche ai trattamenti convenzionali.

Gli agenti eziologici dell’OMA sono ben noti: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae non tipizzabile (NT), Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis e Staphylococcus aureus. L’appropriatezza della terapia antibiotica nel bambino con OMA è, ancora oggi, un problema di estrema rilevanza. L’OMA rappresenta, infatti, una delle cause più frequenti di prescrizione di antibiotici in età pediatrica, raggiungendo, in alcune casistiche, il 25% del totale ⁹.
Le raccomandazioni delle linee guida italiane in caso di ricorrenza, cioè di OMAR, la terapia antibiotica deve essere immediata. Ciò significa che, a partire dal secondo-terzo episodio la terapia consiste inevitabilmente in una prescrizione antibiotica, che a ogni episodio deve necessariamente essere reiterata. È evidente che la raccomandazione terapeutica è rivolta al trattamento dell’episodio acuto, ma non affronta il vero problema, ovvero il perché della ricorrenza dell’evento: ai fini della terapia il primo o episodio o il decimo non fanno differenza.
Per quanto riguarda la gestione dell’otalgia, poiché è parte integrante della definizione di OMA e la gestione terapeutica dell’otite deve prevedere una valutazione del dolore e la sua cura, oltre a trattamenti farmacologici è opportuno considerare la possibile esistenza di un conflitto fra il condotto uditivo esterno e l’ATM La scomparsa del dolore auricolare è il primo e pressoché immediato risultato dell’intercettazione ortodontica con l’applicazione di dispositivi intraorali volti a risolvere il conflitto fra ATM e orecchio, che è spesso anche doloroso per cause puramente meccaniche.

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