Update per il Pediatra
Salute e Sanità

La fisioterapia pediatrica e il fisioterapista che se ne occupa

28 Ago 2023

da We People il magazine della rete pediatrica toscana

Matteo Pirinu^1,2, Chiara Degl’Innocenti^1,2, Mariangela Marchettini^1,3, Adrienne Davidson^1,3

¹ Fisioterapista dell’area pediatrica; ² UP Riabilitazione, AOU Meyer IRCCS, Firenze; ³ Comitato Scientifico Master di I Livello in Fisioterapia Pediatrica, Università degli Studi di Firenze

Il fisioterapista è il professionista sanitario, in possesso del diploma di laurea universitaria abilitante, che si occupa di prevenzione, cura e riabilitazione nelle aree della motricità, delle funzioni corticali superiori e di quelle viscerali in conseguenza a eventi patologici, a varia eziologia, congenita o acquisita ¹. Numericamente i fisioterapisti costituiscono la terza professione sanitaria dopo i medici e infermieri e la prima nell’ambito della riabilitazione in senso stretto. Considerando l’evoluzione nelle conoscenze scientifiche e l’aumento nella complessità delle cure sanitarie nell’ultimo ventennio, si è reso necessario per i fisioterapisti, similmente ad altri professionisti, di riconoscere, organizzare e formarsi in differenti settori di specializzazione successivamente al percorso abilitante di base. A livello internazionale sono riconosciute diverse aree di specializzazione fisioterapica post-laurea che includono universalmente gli ambiti muscoloscheletrico, cardiopolmonare e neurologico, oltre ai settori di geriatria e pediatria. La fisioterapia pediatrica (FTPED) è infatti considerata a oggi parte integrante dei servizi sanitari specialistici per l’età evolutiva, sia ospedalieri che territoriali a livello internazionale e nazionale.

I fisioterapisti italiani sono iscritti per obbligo alla Federazione Nazionale Ordine dei Fisioterapisti e sono i soli professionisti qualificati, secondo le norme del Ministero della Salute, a poter attuare cure fisioterapiche ad adulti e minori. Il fisioterapista che lavora specificamente in area pediatrica (FtAP)²perfeziona conoscenze e abilità nell’età pediatrica 0-18 anni tramite Master universitari e corsi teorico-pratici di perfezionamento e aggiornamento. In questa direzione è stato attivato nel 2006 il Master di I livello in Fisioterapia pediatrica dell’Università degli Studi di Firenze.

Il riconoscimento del settore specialistico della FTPED in Italia si esplicita concretamente nel 1997 con la creazione del Gruppo di Interesse Specialistico in Fisioterapia Pediatrica (GIS FTPED) all’interno dell’Associazione Italiana di Fisioterapia (AIFI). Il gruppo è tutt’ora impegnato nel sostenere gli standard di eccellenza delle pratiche su tutto il territorio nazionale e di promuovere la ricerca e una competenza clinica che si rinnova continuamente in base all’evidenza scientifica emergente. IL GIS FTPED AIFI è membro fondatore dell’International Organization of Physical Therapists in Pediatrics (IOPTP), istituito nel 2007 come sottogruppo del World Physiotherapy Organization. Attualmente i FtAP italiani stanno sostenendo l’attivazione di una rete che permetta la connessione e lo scambio fra i colleghi a livello europeo. Grazie alla sinergia fra il GIS FTPED, il Master in Fisioterapia Pediatrica dell’Università degli Studi di Firenze e l’Unità Professionale di Riabilitazione dell’AOU Meyer IRCCS, è stata ospitata a Firenze nell’ottobre 2022 la 2^a edizione del Congresso Europeo di Fisioterapia Pediatrica che ha unito 320 fisioterapisti provenienti da 22 diversi paesi europei. L’occasione del congresso è considerata l’opportunità ottimale di networking e confronto periodico fra i “fisioterapisti del bambino” europei sulla pratica clinica, la ricerca e la formazione specialistica e la sua terza edizione è in programma nel 2024 in Svizzera.

COME SI DIFFERENZIA LA FISIOTERAPIA PER I BAMBINI DA QUELLA PER GLI ADULTI?

La fisioterapia pediatrica ha iniziato a differenziarsi intorno agli anni ’50-60 del secolo scorso, in concomitanza con due eventi chiave. Il primo è stato il riconoscimento da parte della comunità medica e scientifica che il bambino (incluso il neonato e il lattante) non è un “adulto in miniatura”³, ma un individuo in transizione, un “essere e un divenire” con bisogni e diritti propri, non “oggetto” passivo di cure, ma protagonista competente e propositivo⁴. Con l’epidemia della poliomielite nella popolazione infantile in quegli anni, la fisioterapia ha cominciato a essere adattata alle diverse esigenze dell’età pediatrica nei trattamenti riabilitativi per gli esiti muscoloscheletrici. Negli anni successivi si sono sviluppati per la prima volta numerosi nuovi metodi e tecniche, diffuse e utilizzate a livello internazionale, dedicati esclusivamente all’infanzia, specifici per la ri/abilitazione di bambini affetti da patologie neurologiche, in particolare da paralisi cerebrale infantile. Negli anni ‘70-‘80-’90, è stato poi compreso il ruolo fondamentale della famiglia e degli ambienti di vita nello sviluppo e nella fisioterapia rivolta al minore ⁵, entrambi valori supportati da evidenze scientifiche che mostrano, tutt’ora, che i trattamenti nella “stanza di terapia” sono meno efficaci per l’acquisizione e il recupero delle abilità funzionali in confronto agli interventi fisioterapici “indiretti”, cioè integrati e trasformati in attività della vita quotidiana.

In Italia la riabilitazione e la fisioterapia in età evolutiva “all’avanguardia” trova le sue origini già dagli anni ‘70 con l’impronta data dal professore Adriano Milani Comparetti, neuropsichiatra infantile fiorentino, che ha promosso con fervore la chiusura delle scuole speciali e il diritto dei bambini con disabilità di frequentare la scuola di tutti. Il suo contributo è stato fondamentale per l’applicazione in Toscana della riforma sanitaria del 1978⁶ e per la creazione sul territorio di servizi di riabilitazione basati sul modello dell’équipe riabilitativa multi e interdisciplinare⁷.

COS’È LA FISIOTERAPIA PEDIATRICA?

La pratica della FTPED si basa su fondamenti scientifici e su valori concettuali e filosofici specifici che la distinguono dagli altri ambiti della disciplina fisioterapica ^2,7. In linea generale mira al raggiungimento e al mantenimento del massimo potenziale di ogni bambino e adolescente nelle funzioni muscoloscheletriche, cardiopolmonari e neurologiche e alla sua massima partecipazione nella vita.

Il primo fondamento è l’approccio olistico, ovvero la necessità per il fisioterapista di considerare sempre il bambino/adolescente in modo globale. Questo richiede la considerazione, oltre alle funzioni posturo-motorie, percettive e sensoriali, anche degli aspetti relazionali, cognitivi, comunicativi, emotivi e sociali, la massima attenzione e valorizzazione degli ambienti di vita (domestico, educativo-scolastico e sociale) e il rispetto e il sostegno sempre alla famiglia e al sistema bambino-famiglia.

Il secondo fondamento è il riconoscimento dell’aspetto evolutivo e la necessità di adattare i comportamenti professionali e le azioni terapeutiche ai continui cambiamenti nell’assistito neonato-lattante-bambino-adolescente: età, maturazione psicomotoria, bisogni relazionali, interessi e la voglia di fare da sé. Con la stessa logica il fisioterapista accompagna i ragazzi nel passaggio all’età adulta, promuovendo le abilità di autogestione e di autodeterminazione.

Altra distinzione della fisioterapia nei bambini è che, oltre a occuparsi di riabilitazione (recupero di funzioni e competenze già acquisite ma perse in seguito a un evento patologico), il fisioterapista svolge anche attività di abilitazione ovvero la promozione delle acquisizioni di competenze funzionali per la prima volta nei bambini che presentano problematiche nello sviluppo neurologico.

Il terzo fondamento riguarda le modalità e gli strumenti di trattamento pediatrici che sono differenti da quelli usati nell’adulto. Prima di tutto, il FtAP adatta la fisioterapia degli adulti in modo differente al neonato, al lattante, al bambino e all’adolescente. Questi adattamenti possono essere sia quantitativi, che riguardano frequenza, durata e intensità dell’attività, che qualitativi, in relazione all’applicabilità, alla tolleranza e alla considerazione invasività-efficacia. In secondo luogo, per la necessità di medicalizzare il meno possibile la vita del bambino e della famiglia, viene privilegiato al massimo in tutte le età pediatriche il trattamento indiretto, ovvero la trasformazione e integrazione delle proposte terapeutiche nelle attività quotidiane, valorizzando la semplicità e, quanto possibile, la naturalezza delle attività. Il trattamento diretto, intendendo quello tecnico svolto direttamente dal fisioterapista, viene limitato a periodi particolari del percorso terapeutico. In alcune situazioni viene svolto un trattamento continuativo (per esempio nei primi 2-3 anni di vita in presenza di patologie neurologiche che compromettono lo sviluppo psicomotorio), ma per la maggior parte sono indicati cicli di trattamento per problematiche e obiettivi precisi (come per la fisioterapia post-chirurgia, incontri valutativi al fine di aggiornare il programma o per addestramento a nuovi ausili e ortesi, ad esempio tutori).

L’indicazione in età pediatrica di limitare al massimo possibile le sedute di trattamento fisioterapico tecnico deriva dal rispetto del vissuto del minore verso la fisioterapia, differente da quello dell’adulto. Se si chiede a un adulto “quanta fisioterapia vuole fare?” la risposta sarà quasi sempre “tanta, il più possibile!”, mentre il minore risponderà “nessuna, il meno possibile”.

Il gioco e le attività ludiche sono strumenti fisioterapici fondamentali in tutte le età pediatriche e in tutte le situazioni e fasi dell’intervento. Il FtAP è un esperto nel trasformare la fisioterapia in gioco e le attività ludiche e gioco in fisioterapia. Spesso queste sono così integrate l’una nell’altra che non si riesce facilmente a riconoscere le terapie e tecniche in atto, quindi è prassi che il terapista spieghi ai genitori la fisioterapia che il bambino sta facendo e il suo obiettivo.

Il quarto fondamento, condiviso con gli altri professionisti sanitari dell’ambito pediatrico, è l’integrazione nel lavoro con i genitori dei principi dell’approccio centrato sulla famiglia ², che comprendono il riconoscere la famiglia come l’esperta e una costante nella vita del bambino e l’intermediaria con il mondo esterno, inclusi i servizi sanitari. La famiglia è valorizzata come il principale determinante e facilitatore della salute e dello sviluppo del bambino. In quest’ottica, Il fisioterapista lavora accanto ai genitori, promuovendo le loro capacità genitoriali e la loro partecipazione attiva, alla pari, nel team riabilitativo durante il percorso riabilitativo del figlio.

QUANDO E A COSA SERVE LA FISIOTERAPIA NEI BAMBINI E ADOLESCENTI?

La fisioterapia è utile in diverse problematiche e patologie pediatriche. Nel Box 1 si riportano le situazioni più comuni, divise nei 3 diversi ambiti: cardiopolmonari, muscoloscheletrico, sistema nervoso centrale e periferico.

La fisioterapia nel bambino è oggetto di numerosi studi scientifici e viene rinnovata costantemente per garantire la massima efficacia e efficienza. A prescindere dalle indicazioni fisioterapiche specifiche per ogni problematica, la FTPED ha i seguenti obiettivi generali:

facilitare l’acquisizione (abilitazione) e il recupero (riabilitazione) delle funzioni muscolo-articolari, cardio-respiratorie, neuromotorie: abilità, mobilità, forza, equilibrio, controllo, coordinazione, forma fisica;
favorire lo sviluppo relazionale, sensoriale, cognitivo, comunicativo e sociale, aspetti interdipendenti con le funzioni neuromotorie;
prevenire/limitare gli esiti funzionali (le disabilità);
promuovere la sicurezza, il benessere, l’autonomia, l’autostima… e l’autodeterminazione;
sostenere la partecipazione nei contesti di vita e il passaggio all’età adulta.

IN COSA CONSISTE IN PRATICA LA FISIOTERAPIA PER BAMBINI?

Ogni bambino avrà il suo programma con obiettivi e modalità fisioterapiche personalizzate, il cosiddetto progetto riabilitativo individuale. Il fisioterapista interviene nelle fasi acuta, subacuta, ri/abilitativa, cronica e palliativa della patologia, prendendosi cura anche della qualità di vita. È responsabile della valutazione, l’attuazione e la verifica del programma fisioterapico individuale e/o in gruppo. Rispetta e valorizza ogni bambino e la sua individualità, e lo coinvolge attivamente nelle proposte fisioterapiche. Ascolta, informa e valorizza i genitori, coinvolgendoli nel processo progettuale, decisionale e terapeutico educando e sostenendo la gestione del bambino e la comprensione e l’attuazione del programma domiciliare⁸.

L’insieme delle tecniche e degli strumenti della fisioterapia pediatrica è riportato nel Box 2. Ognuno ha le proprie indicazioni e modalità di uso, esattamente come per i farmaci, ed è indispensabile utilizzare le terapie giuste in ogni situazione. Secondo la patologia e le problematiche presenti, il fisioterapista sceglie con molta attenzione le attività terapeutiche efficaci e indicate nella situazione di ogni singolo bambino.

Si illustrano di seguito una selezione di esempi di interventi fisioterapici in relazione alle problematiche e all’età.

Nell’ambito della Terapia Intensiva Neonatale, il fisioterapista valuta i neonati pretermine e gli altri piccoli e supporta gli infermieri e gli altri professionisti a selezionare e personalizzare le varie attività neurocomportamentali di Developmental Care da condividere con i genitori (cura posturale personalizzata e un “nido” ad hoc nell’incubatrice, esperienze relazionali, sensoriali e posturo-motorie, adattamenti ambientali). Eventuali problematiche muscolo-scheletriche o respiratorie saranno trattate dal fisioterapista specificamente. Al momento del ritorno a casa aggiorna e adatta le attività psicomotorie e relazionali all’ambiente familiare secondo l’età del piccolo e la sua maturazione, che includerà l’introduzione di attrezzature commerciali (ausili “abilitativi”) come marsupio/fascia, sdraietta, passeggino e i primi giocattoli con i dovuti accorgimenti.

Per chi presenta problemi respiratori, il trattamento fisioterapico includerà tecniche disostruenti come la maschera a pressione espiratoria positiva (PEP mask), particolarmente efficace nella prevenzione e riduzione dell’accumulo di secrezioni polmonari. Per i ragazzi più grandi con una patologia cronica come la fibrosi cistica, sarà strutturato un programma di attività fisica e di tolleranza allo sforzo, privilegiando attività di movimento naturale (la bici, passeggiate, jogging) e sportive con gli amici e anche giochi elettronici e videogame che prevedano attività di movimento a casa.

Nel caso di un bambino ustionato sarà confezionato nella fase acuta/sub-acuta, secondo la sede del danno cutaneo, uno splint (una doccia di posizionamento) per prevenire retrazioni dei tessuti molli a livello dei distretti articolari e verranno eseguiti esercizi attivi-assistiti di mobilizzazione articolare, stiramento leggero e riattivazione muscolare e funzionale, tutti guidati dal bambino stesso, integrando attività ludiche terapeutiche e tecniche di distrazione per il controllo non farmacologico del dolore. Dopo la guarigione delle zone ustionate verrà svolta la fisioterapia preventiva degli esiti cicatriziali tramite un programma domiciliare gestito dai genitori (massaggio con creme particolari, stiramenti manuali e splint di allungamento dei tessuti a rischio, attività funzionali tramite esercizi segmentali e giochi mirati).

In caso di dolore muscolare e articolare e limitazione al movimento, problematiche molto comuni in tante patologie, possono essere indicati l’applicazione di caldo e/o freddo, tecniche di rilassamento, cura posturale e un insieme di vari tipi di esercizi.

Le fotografie dei bambini e ragazzi nella prima pagina dell’opuscolo presentato nel Box 3, illustrano una varietà di situazioni e di tecniche che fanno parte del lavoro del fisioterapista:

il fisioterapista misura il recupero della flessione del gomito in una ragazzina che ha subito una frattura in quella sede, che ha causata una limitazione nella mobilità articolare;
un adolescente affetto da fibrosi cistica fa autonomamente la sua fisioterapia respiratoria usando la maschera PEP Mask;
un lattante con una paresi ostetrica sinistra viene distratto dalla mamma con le bolle di sapone mentre i due fisioterapisti confezionano uno splint di posizionamento per la spalla (da mettere durante il sonno) per prevenire le contratture muscolari;
due ragazzine che usano ausili per camminare (due modelli differenti di deambulatore) si addestrano alla mobilità quotidiana in spazi esterni con la guida del fisioterapista;
un bambino di 14 mesi, affetto da paralisi cerebrale infantile, si impegna nello stare in piedi e nel fare i primi passi con l’aiuto di un ausilio (sgabellino molto stabile) e di facilitazioni fisioterapiche manuali;
una bimba affetta da malattia neurometabolica fa una seduta di trattamento fisioterapico mirato all’acquisizione del controllo posturomotorio antigravitario capo-tronco e dell’uso degli arti superiori per sostegno (lato sinistro) e per attività manuali con un oggetto (lato destro).

IL LAVORO DEL FISIOTERAPISTA NEL TEAM RIABILITATIVO PEDIATRICO

Il fisioterapista del bambino lavora con molte figure professionali. Collabora con una vasta gamma di medici specialisti che seguono bambini e adolescenti nei settori della pediatria, neuropsichiatria, fisiatria, ortopedia, reumatologia, neonatologia, neurochirurgia, e pneumologia. Il team riabilitativo multidisciplinare, oltre a medici, infermieri, educatori e psicologi, include altre tipologie di terapisti della riabilitazione: logopedisti e terapisti della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva, ognuno con il suo profilo e impegni professionali distinti⁹. Il logopedista si occupa del trattamento ri/abilitativo delle problematiche e patologie che coinvolgono la deglutizione, il linguaggio, la comunicazione e le disfunzioni associate come l’alimentazione e l’apprendimento. Il terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva invece prende in carico problematiche del sistema nervoso centrale per gli aspetti neuropsichici, neurocognitivi, neurosensoriali e psicomotori.

Come gli altri membri dell’équipe, il fisioterapista interagisce con il pediatra di famiglia e con i servizi infermieristici, sociali e scolastici, nell’ottica della collaborazione interprofessionale che promuove la salute e il benessere del bambino e della famiglia.

I genitori diventano membri del team. Aiutano i professionisti sanitari ad aiutare i loro bambini e a curarli in modo ottimale.

DOVE LAVORA IL FISIOTERAPISTA DELL’AREA PEDIATRICA?

Il fisioterapista dell’area pediatrica lavora nei presidi ospedalieri e territoriali, nei centri di riabilitazione convenzionati e privati, nei centri diurni e residenziali, nei punti nascita e consultori familiari e svolge anche attività in libera professione.

Per quanto riguarda le strutture pubbliche afferenti al Sistema Sanitario Nazionale lavora in tutti i livelli di assistenza. È presente nelle aziende e presidi ospedalieri dove svolge la sua attività sia nei reparti di degenza (pediatria, oncologia, neurologia, neuropsichiatria infantile, pneumologia, fibrosi cistica, cardiologia, reumatologia), che nei reparti intensivi (terapia intensiva neonatale, rianimazione) che di chirurgia (chirurgia pediatrica, traumatologia, ustioni, ortopedia pediatrica, neurochirurgia).

A livello territoriale la figura del FtAP è parte integrante di servizi territoriali Materno-infantili, di Neuropsichiatria Infantile e di Riabilitazione. In linea con la normativa nazionale del DM 77/2022 del Ministero della Salute e il piano del sistema integrato territoriale sociale e sanitario delineato recentemente dalla Regione Toscana¹⁰ il fisioterapista è presente come membro dell’équipe multidisciplinare di professionisti sanitari nella Casa della Comunità. La figura del fisioterapista, sia degli adulti che dei minori, ha un ruolo nella continuità assistenziale, nell’assistenza domiciliare, nell’ospedale di comunità, nelle cure palliative, nei servizi per le donne e le coppie e nella prevenzione in ambito sanitario¹⁰.

IMPEGNI DI FORMAZIONE, CONSULENZE, COLLABORAZIONI E SUPPORTO

I fisioterapisti dell’area pediatrica svolgono attività di docenza e tutoraggio a livello universitario e partecipano ad attività di ricerca e di collaborazione con le società scientifiche nazionali e internazionali. Offrono consulenze e supporto alle strutture socio-educative, scolastiche e sportive e ad associazioni dei genitori.

Sul territorio nazionale sono presenti numerose iniziative in cui i FtAP partecipano per la promozione di salute e prevenzione primaria. Fra questi “La Schiena va a Scuola”, progetto nazionale istituito da AIFI¹¹ di incontri di educazione sanitaria per il benessere del rachide rivolto ai bambini della scuola primaria, condotto da fisioterapisti specificatamente formati, che da quest’anno include anche una parte educativa/informativa dedicata a insegnanti e genitori.

In Toscana, al Festival della Salute, i FtAP sono presenti regolarmente, partecipando con interventi su temi come “Movimento e Apprendimento” e “Promozione dell’Attività Fisica in Carrozzina”, sempre nell’ottica di promozione della salute.

Presso il servizio di Riabilitazione del Meyer, vengono organizzati regolarmente dai fisioterapisti degli incontri sul tema “Il Sostegno allo Sviluppo Psicomotorio per il Bambino 0-18 mesi”, aperti a tutti i genitori interessati, iniziativa trattata in un’altra sezione di questa pubblicazione.

L’OPUSCOLO INFORMATIVO SUL LAVORO DEI FISIOTERAPISTI DEL BAMBINO

I concetti e le informazioni illustrati in questo articolo sono riassunti nell’opuscolo informativo ¹² curato dal GISPED-AIFI sulla specificità della fisioterapia pediatrica e del fisioterapista che se ne occupa (Box 3). I destinatari sono i genitori e le famiglie di bambini e ragazzi che frequentano servizi di fisioterapia, i pediatri e gli altri professionisti sanitari dell’età evolutiva e il personale amministrativo, anche per spiegare le differenze del FtAP rispetto al fisioterapista che lavora con gli adulti e anche la sua specificità in confronto alle altre tipologie di terapisti che lavorano nei servizi di riabilitazione per l’età pediatrica.

La brochure, con differenti raccolte di fotografie, è a disposizione, anche per diffusione in forma cartacea, scaricando il file digitale che si trova nel sito del GIS FTPED dell’Associazione Italiana Fisioterapisti al seguente link: https://aifi.net/gis-aifi/fisioterapia-pediatrica.

BIBLIOGRAFIA

Profilo sanitario del fisioterapista, Ministero della Salute, D.M. 14.09.1994, n. 741.
Davidson A, Coliva M, Sarno C, et al. Core competence del fisioterapista dell’area pediatrica. Proposte per il contesto italiano. Scienza Riabilitativa 2017;19:5-27.
Schamme T, Edwards S. Handbook of the philosophy of medicine. Dordrecht: Springer 2015.
Bandura A. Social cognitive theory: an agentic prospective, Annu Rev Psychol 2001;52:1-26.
Ministero della Salute. Istituzione del servizio sanitario nazionale. Legge 23 n. 833, dicembre 1978.
Spaducci M. From cure to care. La realtà dell’utopia di Adriano Milani Comparetti. Roma: Edizioni Conoscenza 2015.
Palisano RJ, Olin MN, Schreiber J. Campbell’s physical therapy for children. 6th ed. Maryland Heights, MO: Elsevier 2023.
Akhbari Ziegler S, Hadders-Algra M. Coaching approaches in early intervention and paediatric rehabilitation. Dev Med Child Neurol 2020;62:569-574.
Ministero della Salute. Profili professionali delle professioni sanitarie della riabilitazione. https://www.salute.gov.it
Ministero della Salute. Modelli e standard per lo sviluppo dell’Assistenza Territoriale nel Servizio Sanitario Nazionale, DM 77/2022 allegato 1.
Progetto “La schiena va a scuola“. https://schiena.aifi.net/
Pirinu M, Degl’Innocenti C, Davidson A. Opuscolo fisioterapista dell’area pediatrica. Fisioterapisti 2018;(70):24-27.

Leggi tutto il fascicolo FISIOTERAPIA PEDIATRICA (pdf)

In questo fascicolo: