Broncospasmo in età prescolare e asma

Prof. Eugenio Baraldi

Direttore Dipartimento Salute della Donna e del Bambino (SDB), Azienda Ospedale-Università, Padova; direttore scientifico Istituto di Ricerca Pediatrica (IRP) Città della Speranza, Padova

L’inquadramento del bambino con broncospasmo

Il broncospasmo in età prescolare può interessare fino al 40-50% dei bambini¹: il respiro sibilante (o wheezing) ne rappresenta la manifestazione sotto forma di reperto auscultatorio e, per quanto in alcuni casi tenda poi a risolversi, comporta per i genitori un notevole impegno assistenziale. Il wheezing, dunque, non è una diagnosi, bensì una componente sintomatologica e, come tale, può essere presente in numerose patologie che devono essere opportunamente differenziate. Tra queste, in particolare, è da considerare la tracheobroncolamalacia², che deve essere sempre presa in considerazione – ed eventualmente confermata mediante l’esecuzione di una broncoscopia³ – quando il broncospasmo non risponde alla terapia anti-asmatica, quando il salbutamolo per aerosol induce una risposta paradossa (aumento della tosse) oppure nel caso di un bambino che dorme in opistotono. Nell’80-90% dei casi i fattori trigger del broncospasmo sono le infezioni virali delle alte vie respiratorie⁴, tra cui si annoverano rhinovirus e virus respiratorio sinciziale (il 30-40%⁵ dei bambini affetti da bronchiolite va incontro a broncospasmo ricorrente).

Possibile evoluzione verso l’asma

Non è facile prevedere quali bambini svilupperanno asma, ma riteniamo che tale diagnosi possa essere considerata anche in età prescolare: i principali fattori di rischio che possono supportarla sono il riscontro di almeno tre episodi di wheezing nell’ultimo anno e la presenza di un genitore asmatico, di dermatite atopica, di sensibilizzazione ad aeroallergeni o di eosinofilia superiore al 4%⁶.

L’obiettivo della terapia

In tutte le età la finalità principale del trattamento del broncoscospamo ricorrente e dell’asma è la prevenzione delle riacutizzazioni. Le linee guida GINA 2023⁷ riportano delle raccomandazioni specifiche per la fascia d’età al di sotto dei 5 anni, nelle quali è stata recentemente inserita la possibilità di utilizzare un corticosteroide inalatorio (CSI) all’inizio di un’infezione virale respiratoria (step 1). Viene poi confermata come prima scelta una terapia a basso dosaggio con CSI per 3 mesi in caso di almeno tre riacutizzazioni nel corso dell’anno (step 2). In quest’ultima evenienza va precisato che gli antileucotrienici hanno perso rilevanza a fronte del rischio di insorgenza di effetti indesiderati di tipo neuropsichiatrico⁸.

Il razionale dell’associazione CSI-broncodilatatore

Negli ultimi anni è stato dimostrato che l’impiego del broncodilatatore (salbutamolo) in monoterapia si associa ad un maggior rischio di riacutizzazioni e di mortalità per asma. Benché questa evidenza sia stata recepita e raccomandata dalle linee guida, è ancora diffusa la consuetudine di utilizzare in età prescolare il broncodilatatore in terapia singola. È stato dimostrato che l’utilizzo del salbutamolo non associato ai CSI, anche per poche settimane, può favorire la downregulation dei recettori beta-2, ridurre la responsività al broncodilatatore e aumentare paradossalmente l’iperreattività bronchiale e l’infiammazione eosinofilica delle vie aeree. Da qui l’indicazione, per la fascia d’età 6-11 anni, di aggiungere CSI ogni volta che si usa il salbutamolo⁹: i CSI associati al broncodilatatore, infatti, riconvertono rapidamente i recettori beta-2. La disponibilità di una nuova formulazione a base di fluticasone-salmeterolo, indicata a partire dai 4 anni d’età¹⁰, offre un’ulteriore opportunità di associazione CSI-broncodilatatore in un unico device nella terapia di mantenimento dell’asma in età prescolare.

Una riflessione sull’aderenza

È stato dimostrato che la tecnica inalatoria è spesso inadeguata¹¹ ed è perciò importante, al fine dell’aderenza, che il pediatra mostri ai genitori il corretto utilizzo del distanziatore nei bambini, verificando il loro effettivo apprendimento dopo dieci giorni. Nei bambini più piccoli che non accettano la mascherina con la camera di espansione può essere utilizzato il nebulizzatore.

Bibliografia

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7. Global Initiative for Asthma (GINA) – 2023 update. https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2023/07/GINA-2023-Full-report-23_07_06-WMS.pdf
8. https://www.aifa.gov.it/en/-/nota-informativa-importante-medicinali-a-base-di-montelukast
9. Baraldi E, Piacentini G. Global Initiative for Asthma 2021: Asthma in Preschool Children and Short-Acting β2-Agonist-Only Treatment. Am J Respir Crit Care Med 2022;205:971-972. https://doi.org/10.1164/rccm.202111-2465LE
10. Airsales, RCP.
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