Allergia alla nocciola: aspetti nutrizionali, alimentazione complementare, diagnosi molecolare e immunoterapia

Da Rivista Italiana di Allergologia e Immunologia Pediatrica, organo ufficiale SIAIP

Riassunto

Le nocciole sono un alimento ricco di nutrienti essenziali, potenzialmente benefico per la salute cardiovascolare e per la prevenzione di malattie croniche, ben rappresentato nella dieta europea. Tuttavia, rappresentano una delle più comuni cause di anafilassi indotta da alimenti, specialmente nei bambini più piccoli. Ciononostante, la loro introduzione nell’alimentazione complementare non dovrebbe essere ritardata, anche se c’è un crescente bisogno di studi in questo campo. L’allergia primaria alla nocciola rappresenta una sfida sia per i pazienti che per il clinico. I bambini più grandi e gli adolescenti possono presentare sintomi legati a una sensibilizzazione crociata al polline della betulla, che sono in genere limitati e l’anafilassi in questa popolazione è rara. Nella sensibilizzazione primaria, invece, sono necessari una rigorosa dieta di eliminazione e in alcuni casi l’adrenalina autoiniettabile a disposizione. L’allergia alla nocciola, inoltre, si associa spesso a sensibilizzazione verso altra frutta a guscio, alla dermatite atopica e all’asma. Pertanto, distinguere correttamente il profilo di sensibilizzazione e identificare i pazienti ad alto rischio è fondamentale. In questo senso, la diagnosi molecolare è uno strumento complementare alla clinica e ai test cutanei. Nei soggetti allergici alla nocciola, l’immunoterapia è una strategia promettente per aumentare la soglia di tolleranza, ridurre le restrizioni dietetiche e migliorare la qualità di vita, ma sono necessari ulteriori studi per standardizzarla.

Parole chiave: nocciola, allergia alimentare, nutrizione, allergologia molecolare, immunoterapia

La nocciola: tra valore nutrizionale e rischio allergico

Le nocciole, il frutto dell’albero Corylus avellana, membro della famiglia delle Betulacee, sono ampiamente consumate sia crude, sia tostate, intere o macinate e se ne può ricavare un olio utilizzabile per scopi alimentari e cosmetici. Tuttavia, le nocciole sono anche tra le prime cause di reazioni avverse sistemiche e di anafilassi indotta da alimenti, soprattutto nei bambini più piccoli ¹.

Le nocciole appartengono alla famiglia delle noci (nella letteratura inglese tree nuts), di cui fanno parte anche le noci comuni (frutto degli alberi del genere Juglans), mandorle, anacardi, pistacchi e noci pecan. Spesso si parla genericamente di frutta a guscio.

In alcuni paesi europei, Italia compresa, le nocciole sono un ingrediente comune della dieta. In termini produttivi, l’Italia ha un ruolo centrale: è al secondo posto dopo la Turchia per produzione di nocciole; Italia, Turchia e Azerbaigian, insieme, sono responsabili dell’80% della produzione mondiale di nocciole ^2,3.

Nel corso degli anni, numerosi studi sono stati condotti sugli effetti del consumo di frutta a guscio sulla salute, con un’attenzione particolare alle nocciole. Il consumo di nocciole è associato a un minor rischio di malattie coronariche, come dimostrato dal pionieristico Adventist Health Study del 1992 ⁴. Questo ha portato la Food and Drug Administration degli Stati Uniti a riconoscere le nocciole, insieme ad altri frutti a guscio, come alimenti con potenziali benefici per la salute, in particolare per le loro potenzialità come “cardioprotettivi”. Di conseguenza, il consumo di nocciole è aumentato significativamente, soprattutto nei paesi sviluppati.

Il contenuto calorico delle nocciole è elevato, con in media più di 600 kcal ogni 100 g, hanno un elevato contenuto di lipidi, vitamina E, vitamine del gruppo B, fosforo, potassio e zinco e un discreto contenuto di fibre e magnesio. Sono una fonte di acidi grassi omega-6 e omega-9, in particolare di acido oleico ⁵. Nonostante l’elevato contenuto calorico, il consumo moderato di frutta a guscio anche nel lungo termine non sembra essere associato a un rischio maggiore di obesità, ma anzi favorirebbe il mantenimento di un peso corretto ⁶. Le nocciole contengono inoltre quantità significative di fitosteroli, che interferiscono con l’assorbimento del colesterolo e questo potrebbe contribuire a spiegare l’effetto benefico sui livelli di colesterolo, in particolare LDL, attribuito alla frutta a guscio ⁷.

Da una recente revisione della letteratura ⁸, emerge che, tra la frutta a guscio, sono noci, mandorle e nocciole ad avere gli effetti benefici maggiori per la salute. I benefici sono molteplici: oltre ad avere un effetto protettivo sulla malattia cardiovascolare e sui livelli di LDL, il loro consumo potrebbe ridurre la resistenza insulinica e migliorare la reattività vascolare. È stato osservato anche un minor rischio di mortalità totale, fibrillazione atriale, ipertensione arteriosa e cancro.

Nonostante questi benefici, è importante sottolineare che in un soggetto allergico l’ingestione di nocciole può provocare reazioni di ipersensibilità potenzialmente letali ².

Le nocciole, pertanto, come altri frutti a guscio, sono classificate come un alimento potenzialmente allergenico e la loro presenza deve essere riportata in modo chiaro nelle etichette, mettendola in evidenza rispetto al resto degli ingredienti, indipendentemente dalla quantità ⁹, per proteggere la salute dei consumatori. La grande diffusione delle nocciole nelle preparazioni dell’industria alimentare e nella dieta europea rende assai concreto il rischio di contaminazioni per i pazienti allergici.

Gli strumenti diagnostici attualmente disponibili rendono più agevole la distinzione tra la sensibilizzazione secondaria per cross-reattività con i pollini della betulla e la sensibilizzazione primaria alla nocciola. Questa distinzione è fondamentale nella gestione diagnostico-terapeutica dei pazienti, perché nel primo caso il rischio di reazione sistemica è molto basso, con manifestazioni prevalentemente locali, sindrome orale allergica (SOA), mentre nel secondo caso il rischio di reazione sistemica è elevato, giustificando una rigorosa dieta di eliminazione e, in casi selezionati, aprendo la strada all’immunoterapia. È importante evitare di prescrivere diete di eliminazione quando non indicate: gli studi rilevano che reintrodurre alimenti precedentemente evitati è complesso e il tasso di insuccesso è elevato ¹⁰; inoltre, se il paziente ha una dieta libera e tollera bene piccole dosi di nocciola, eliminarla del tutto potrebbe far abbassare la soglia di tolleranza, rendendo più probabili reazioni avverse in caso di future ingestioni accidentali.

Prevalenza, età d’esordio e manifestazioni cliniche dell’allergia alla nocciola

L’allergia alimentare è una patologia in crescita, con prevalenza elevata nei paesi sviluppati, dove colpisce fino a una persona su dieci, con frequenza più alta nei lattanti e nei bambini in età scolare ^11,12.

La metà dei bambini con allergia alla frutta a guscio presenta una reazione anafilattica come prima manifestazione clinica e in effetti i bambini più piccoli sono esposti a un rischio maggiore di reazione sistemica ^13,14, e la nocciola è tra le più comuni cause di allergia alla frutta a guscio in Europa. Per quanto riguarda l’età d’esordio dell’allergia primaria per la nocciola, in letteratura è riportata un’età tra i 9 mesi e i 5 anni, con un picco tra 2 e 3 anni ^14-17.

Nei bambini più grandi e negli adolescenti, più spesso l’assunzione di nocciole crude può causare prurito e gonfiore della lingua e delle labbra in un quadro di SOA: questa manifestazione è spesso presente nei soggetti allergici alla betulla per una cross-sensibilizzazione tra la PR-10 della nocciola, Cor a 1, e l’analoga PR-10 della betulla (Bet v 1). Cor a 1 è inattivato dalla digestione gastrica ed è termolabile, quindi in genere, i sintomi non si presentano con la nocciola cotta o tostata ². Nell’Europa centro-settentrionale la maggioranza (60-90%) dei soggetti sensibilizzati alla nocciola presenta IgE per Cor a 1 ¹⁸. La co-sensibilizzazione per polline della betulla e nocciola rende un’allergia primaria alla nocciola meno probabile. Nei bambini più piccoli si riscontra più spesso una sensibilizzazione primaria alle seed storage proteins (SSP) della nocciola 19, Cor a 9 (11S globulins) e Cor a 14 (2S albumins), e alla lipid transfer protein (LTP), ovvero Cor a 8 ^18,19. In particolare nell’area del Mediterraneo, i bambini in età scolare con sintomi da SOA da nocciola spesso hanno anche una sensibilizzazione alle LTP, oltre che alle PR-10 ²⁰. Non vi sono dati certi che la sensibilizzazione verso uno specifico allergene molecolare sia predittivo di una reazione più grave.

Co-sensibilizzazioni e legame con dermatite atopica e asma

Un paziente sensibilizzato alla nocciola spesso è anche sensibilizzato per altre noci o alle arachidi ²¹. Più aumenta l’età più è probabile la co-sensibilizzazione anche se non necessariamente le sensibilizzazioni sono clinicamente rilevanti.

I bambini con reazioni alla nocciola hanno un aumentato rischio di avere reazioni allergiche con la noce comune, il pecan e la macadamia, probabilmente legato ad una certa omologia di sequenza tra le 2S albumins della nocciola (Cor a 14) con quella della noce (Jug r 1) e del pecan (Car i 1) ^22,23. I bambini allergici alla nocciola sembrano avere solo raramente reazioni cliniche allergiche ad altri semi come arachide, mandorla, sesamo, pinolo, pistacchio e anacardio ²². Non è quindi indicato, in linea di principio, escludere dalla dieta tutta la frutta a guscio, anche per non rinunciare agli effetti benefici che questo tipo di alimento, come detto sopra, può apportare come parte di una dieta bilanciata.

L’allergia alimentare, inclusa l’allergia alla nocciola, fa parte con dermatite atopica, asma bronchiale e rinite allergica della cosiddetta “marcia atopica”. La dermatite atopica spesso precede le manifestazioni delle allergie alimentari, con esordio nei primi 6 mesi di vita, e le alterazioni della barriera epiteliale e in particolare della filaggrina ne sono un elemento patogenetico fondamentale e legato allo sviluppo e alla gravità delle allergie alimentari ²⁴. Rispetto a quanto si riteneva in passato, studi recenti hanno evidenziato che, da un punto di vista patogenetico, è la dermatite atopica e l’alterazione della barriera epiteliale che la caratterizza a predisporre alle allergie alimentari, piuttosto che il contrario, tramite l’esposizione precoce transcutanea ad allergeni alimentari.

Per quanto riguarda l’asma bronchiale, i pazienti asmatici con una concomitante allergia alimentare non solo sono a rischio più alto di reazione anafilattica fatale per quell’alimento ²⁵, ma spesso hanno un’asma più severa e con più ospedalizzazioni rispetto a pazienti asmatici senza allergia alimentare ²⁶. Una sensibilizzazione clinicamente rilevante alla nocciola è un riscontro comune nei giovani pazienti asmatici ²⁷.

Aspetti diagnostici

Per giungere alla diagnosi di allergia alla nocciola l’elemento imprescindibile è la storia clinica, ovvero una storia di reazioni di ipersensibilità dopo il consumo di nocciole, a cui deve associarsi una risposta positiva a un test cutaneo con estratto (skin prick test, SPT) o prick-by-prick con il frutto stesso e/o il riscontro di anticorpi specifici di classe IgE (sIgE) contro la nocciola. Per avere la certezza diagnostica si esegue un challenge alimentare in doppio cieco, controllato con placebo, che è a tutti gli effetti il gold standard, anche se si tratta di un test che richiede tempo, risorse e che espone il bambino al rischio di potenzialmente gravi reazioni avverse ²⁸. Tra l’altro i bambini spesso hanno positività ai test cutanei o delle sIgE per più noci contemporaneamente e testare la sensibilità a ognuna di queste con un challenge separato è spesso irrealizzabile nella pratica clinica.

Un test cutaneo positivo (o la presenza di sIgE) di per sé indica solo una sensibilizzazione, che è potenzialmente senza rilevanza: presi da soli, senza un contesto clinico, questi test diagnostici non dovrebbero essere usati come giustificazione di una dieta di eliminazione. Gli studi più recenti hanno permesso di comprendere il valore diagnostico dei singoli allergeni molecolari della nocciola. Attualmente sono stati identificati 10 allergeni molecolari della nocciola, tra cui i più importanti dal punto di vista clinico sono Cor a 1, Cor a 8, Cor a 9 e Cor a 14. Le sIgE per Cor a 1 e Cor a 8 hanno rispetto agli estratti per nocciola valori predittivi, sensibilità e specificità inferiori per la diagnosi di allergia alla nocciola ²⁹. Nonostante che Cor a 8 sia termostabile e resistente alla digestione, con possibili reazioni crociate con altre LTP, specialmente delle noci comuni ³⁰. Cor a 14 è il componente con l’accuratezza diagnostica maggiore per identificare i soggetti allergici, pur avendo minore sensibilità ha maggiore specificità delle IgE per l’estratto di nocciola ²⁹.

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