Allergia al pesce in età pediatrica

Da Rivista Italiana di Allergologia e Immunologia Pediatrica, organo ufficiale SIAIP

Riassunto

Il pesce rappresenta uno dei “big eight” alimenti trigger di allergia. Per tale motivo, gli allergeni del pesce devono essere accuratamente specificati nell’etichetta degli alimenti. L’allergia al pesce coinvolge meno dell’1% della popolazione mondiale, ma si osserva una maggior prevalenza nelle coorti pediatriche, fino al 7%. La parvalbumina rappresenta il principale allergene del pesce e si trova nel muscolo dell’alimento. In età pediatrica la sensibilizzazione avviene più frequentemente attraverso l’ingestione del pesce, di rado per via transcutanea o per inalazione. I sintomi dell’allergia al pesce si manifestano solitamente entro due ore dal contatto con l’allergene. L’iter diagnostico comincia con la raccolta dell’anamnesi. Quindi, in caso di storia suggestiva vanno eseguiti i prick test per l’alimento in oggetto, o il dosaggio di IgE sieriche specifiche (se controindicati i test percutanei) per confermare il sospetto di allergia al pesce. Infine, la conferma diagnostica come gold standard è il test di provocazione orale per l’alimento, tuttavia sconsigliato in caso di reazione grave. È importante effettuare una diagnosi differenziale con l’anisakiasi o l’avvelenamento da sgombroidi, che presentano caratteristiche cliniche sovrapponibili ma differenziano per la patogenesi. Tradizionalmente la gestione dell’allergia al pesce comporta l’evitamento dell’allergene scatenante (talvolta a tutte le specie di pesci ossei), oltre che l’assunzione di farmaci dell’emergenza per eventuali esposizioni accidentali.

Parole chiave: allergia al pesce, diagnostica molecolare, gestione, pediatria

Introduzione

Il pesce rientra nei cosiddetti “big eight”, ossia tra le 8 categorie di alimenti a cui reagisce la maggior parte dei pazienti. Poiché si tratta di una componente alimentare importante e una potente fonte allergenica, il pesce fa parte del regolamento dell’Unione Europea di etichettatura degli alimenti (Regolamento UE n. 1169/2011), e deve essere elencato come ingrediente in modo specifico nell’etichetta del prodotto indipendentemente dalla percentuale del contenuto ¹. A livello globale, sono in commercio numerose specie di pesci, che variano nei diversi paesi a seconda dei siti di produzione regionali e delle abitudini alimentari. Mentre il merluzzo e il salmone sono importanti pesci alimentari in Europa, altre specie d’acqua dolce sono popolari in Asia (ad es. carpa). Sono stati descritti allergeni in circa 40 specie di pesci, ma un’analisi dettagliata delle molecole allergeniche è stata eseguita principalmente per i pesci comunemente consumati nell’area europea come carpe, merluzzi, salmoni, trote e tonno. L’aumento del consumo del pesce sin dall’età pediatrica a causa del suo elevato valore nutrizionale e dei suoi benefici per il suo contenuto di antiossidanti e acidi grassi omega-3 ha portato alla segnalazione più frequente di reazioni allergiche a tale alimento. Tanto che il pesce rappresenta uno dei più comuni allergeni alimentari nei paesi con elevato consumo dello stesso (ad es. Cina, Giappone, Portogallo, Spagna e paesi scandinavi). L’obiettivo del presente documento sarà analizzare gli allergeni principali del pesce, e valutare le evidenze su epidemiologia, iter diagnostico, trattamento e prognosi dell’allergia al pesce in età pediatrica.

Fonte allergenica

Il termine prodotti ittici comprende il pesce e i frutti di mare, nonché crostacei e molluschi (ad es. gamberi, granchi, aragoste, cozze, ostriche, polpi, calamari), classificati in 3 Phyla: Mollusca, Arthropoda e Chordata, ciascuno suddiviso in varie classi e specie ² (Tab. I). Considerando la grande distanza filogenetica tra i pesci e questi altri organismi non è sorprendente che si verifichi poca reattività crociata, nonostante vi siano evidenze di cross-reattività in studi epidemiologici e sia stato segnalato recentemente un singolo caso di allergia crociata tra la tropomiosina del pesce e quella dei gamberetti ³. Pertanto, in questo articolo non saranno discussi i frutti di mare diversi dal pesce. 

Chordata comprende i pesci con le pinne e può essere suddivisa in pesci ossei, a cui appartengono la maggior parte delle specie commestibili, e i pesci cartilaginei ⁴. Nonostante l’ampia biodiversità tra i pesci (sono state descritte più di 30.000 specie), le specie comunemente consumate sono i membri del gruppo Osteichthyes (pesci ossei) e appartengono a un numero limitato di ordini: il salmone (Salmoniformes), il merluzzo (Gadiformes), il pesce persico (Perciformes), l’aringa (Clupeiformes), i pesci carpe-simili (Cypriniformes), i pesci gatto-simili (Siluriformes) e i pesci piatti (Pleuronectiformes) (Fig. 1). 

Il pesce si consuma cotto, fritto, prodotto in salamoia o anche crudo. La trasformazione degli alimenti sembra non influenzare la potenza allergenica del pesce, ma piuttosto il contenuto allergenico, che varia nelle diverse specie ⁵. La maggiore attività allergenica risiede nel muscolo del pesce ¹. Le parvalbumine rappresentano il principale allergene dei pesci e sono molto abbondanti nel muscolo del pesce. In una porzione di 200 g di filetto di merluzzo, il consumatore può ingerire fino a 0,5 g di parvalbumina a pasto. Altri allergeni presenti nel muscolo del pesce sono le enolasi, le aldolasi, il collagene, e la tropomiosina. 

Anche i prodotti derivati dal pesce possono avere proprietà allergizzanti ⁶. Tipicamente, le uova del pesce vengono consumate nella loro forma grezza. Ci sono case report che citano il caviale come responsabile di reazioni allergiche. La vitellogenina è stata identificata come un importante allergene delle uova di pesce ⁷. Questa proteina e i suoi metaboliti rappresentano quasi il totale del contenuto proteico delle uova. Negli ultimi anni sono migliorate le conoscenze degli allergeni delle uova di pesce e sono state prodotte le prime molecole ricombinanti ⁶. Inoltre, la gelatina di pesce contiene collagene idrolizzato ed è composta da pelle e ossa di pesce; invece, la colla di pesce deriva dalla vescica natatoria dei pesci e contiene allo stesso modo in gran parte collagene ⁸. Questi ingredienti possono essere presenti in cibi (bevande, caramelle), prodotti farmaceutici (capsule e rivestimenti in gel) o biologici (vaccini, immunoterapia sublinguale) ^4,9. L’allergenicità sembra essere correlata ai prodotti simili al collagene ¹⁰, ma potrebbe anche essere causata da contaminazioni di residui di pesce. Spesso i consumatori non sono a conoscenza di questi ingredienti alimentari derivati ​​dal pesce, in quanto sono esentati dal regolamento sull’etichettatura degli alimenti. Anche il sangue di pesce (emina o altre proteine ​​del sangue) è utilizzato dall’industria alimentare come additivo o nella lavorazione alimentare, ma sembra essere una fonte rilevante di allergeni esclusivamente nell’ambito professionale. Infatti, l’asma professionale potrebbe essere correlata all’aerosolizzazione di potenziali allergeni di derivati ematici durante la lavorazione del pesce. È stato suggerito che un potenziale allergene possa essere la sieroalbumina, ma questo perché, finora, non sono stati confermati altri allergeni ¹¹.

Epidemiologia dell’allergia al pesce

In generale si considera il pesce tra i più frequenti alimenti che determinano reazioni anafilattiche. La prevalenza dipende dall’area geografica in quanto è generalmente più alta nelle comunità in cui il pesce è consumato in elevata quantità, come Cina, Giappone, Portogallo, Spagna e paesi scandinavi. Ad oggi, mancano studi epidemiologici sull’allergia al pesce che presentino dati coerenti di sensibilizzazione al pesce e quelli presenti determinano tassi di prevalenza specifici in studi di disegno e metodologia variabile ^12-14. Nel complesso, sembra che meno dell’1% della popolazione mondiale sia colpita da allergia ai pesci. Una percentuale più alta è osservata nelle coorti pediatriche e nei paesi con lunghe coste, ad alto consumo di pesce, così come nelle regioni con industrie di trasformazione del pesce (fino al 3%) ¹⁵. Dato che solo meno del 10% dei casi di allergia al pesce si risolvono con l’età, questa condizione clinica è riportata essere più frequente in età adulta, e la prevalenza in età pediatrica è minore dello 0,2% ⁵.

I dati epidemiologici sulla prevalenza dell’allergia al pesce sono prevalentemente basati su reazioni auto-riferite, meno frequentemente basati su test diagnostici in vivo o in vitro e in ultima istanza sul challenge orale (Tab. II). Investigando le reazioni riportate dai genitori la più elevata prevalenza è stata riscontrata nei bambini finlandesi di età 1-6 anni, rappresentando il 5-7% ^16,17. Al contrario, in Israele viene misurata la più bassa prevalenza nei bambini di età 0-2 anni (0,0001%) ¹⁸. Una prevalenza significativa è stata anche segnalata negli Emirati Arabi ¹⁹, ove il 2,8% dei bambini da 6 a 9 anni presenta reazioni riferite al pesce. In Europa, la prevalenza più alta è stata riscontrata nei paesi con diete tradizionalmente incentrate sul pesce, come la Spagna o i paesi scandinavi, in particolare la Norvegia (3%) ^20,21. L’allergia al pesce è riportata nello 0,1% delle allergie alimentari dei bambini statunitensi ²². Uno studio di Singapore su 227 bambini con storia di allergia alimentare descriveva il pesce come allergene responsabile nel 13% dei casi. È interessante notare che la prima assunzione di prodotti ittici sembra essere molto precoce nel divezzamento asiatico, con un’età media di soli 7 mesi ²³. Nel continente asiatico paesi quali Filippine, Thailandia e Vietnam registrano tassi di prevalenza pari a 2,29 ²⁴, 1,1 ²⁵ e 1,62% ²⁶, rispettivamente. Infine, per quanto riguarda il continente africano, gli unici dati disponibili emergono in letteratura da uno studio basato su un questionario, proposto in Ghana a una coorte di bambini in età scolare (5-16 anni), da cui si evince un tasso di prevalenza pari a 0,3% ²⁷.

Questi tassi di prevalenza si riducono se si considerano studi che hanno incluso pazienti con allergia al pesce diagnosticata mediante dosaggio di IgE sieriche o test percutanei. In Europa, si registrano tassi di prevalenza nelle coorti pediatriche pari a: 0,3% in Finlandia ²⁸, 1,3% nel Regno Unito ²⁹, 0,7% in Francia ³⁰. Un tasso di prevalenza altrettanto basso, pari allo 0,21%, si registra in Asia, nello specifico in Cina ³¹. Differentemente, uno studio spagnolo ³² ha mostrato una frequenza di reazioni allergiche documentate al pesce pari al 17,8% in una coorte di pazienti pediatrici (storia clinica, prick test e IgE sieriche positive).

Ovviamente, i numeri si riducono se si considerano le allergie diagnosticate con challenge orale, partendo dallo 0% in Danimarca ³³, 0,0006% nel Regno Unito ³⁴, 0,0002% in Turchia ³⁵ e 0,2% in Islanda ³⁶. Una metanalisi ha confermato allo 0,06% la prevalenza puntuale complessiva dell’allergia al pesce valutata con challenge orale in Europa ³⁷. Infine, una survey telefonica americana ha mostrato una prevalenza di allergia al pesce tra lo 0,3% nei bambini di età 0-2 anni e lo 0,6% nei bambini con età > 11 anni ³⁸. 

Patogenesi e caratteristiche cliniche

L’allergia al pesce in età pediatrica in base alla patogenesi si distingue in IgE-mediata e non IgE-mediata. Le reazioni IgE-mediate sono le più frequenti e possono manifestarsi per contatto con l’epitelio intestinale (ingestione), con la mucosa polmonare (inalazione) o con la cute. In età pediatrica la sensibilizzazione e le successive reazioni si riscontrano più frequentemente dopo l’ingestione; tuttavia, possono verificarsi anche a causa del contatto cutaneo o dell’inalazione di proteine aerosolizzate generate durante la cottura o la processazione. Poiché gli antigeni del pesce impiegano solo 10 minuti per essere assorbiti dopo l’ingestione, anche una parziale compromissione dell’effetto denaturante dell’acido gastrico (come nei pazienti che usano farmaci antiacidi) può portare a una digestione parziale e a un aumento dell’assimilazione dei peptidi antigenici ³⁹. Nello specifico, per gli allergeni del merluzzo un incremento del livello di pH gastrico da 2 a 3 ne provoca un aumento dell’allergenicità da 10 a 30 volte ⁴⁰. La presentazione clinica dell’allergia IgE-mediata al pesce è simile alle altre allergie alimentari. I sintomi, singoli o multipli, di solito compaiono immediatamente o comunque entro due ore dall’esposizione; tuttavia, sono state riportate reazioni ritardate fino a otto ore dall’ingestione ⁴¹. I prodotti ittici sono uno dei fattori scatenanti più comuni delle reazioni anafilattiche potenzialmente letali e sono state descritte reazioni respiratorie associate alla sindrome orale allergica più frequentemente che in altre allergie alimentari ⁶. 

Le reazioni immunologiche al pesce non IgE-mediate includono l’enterocolite allergica (FPIES), di cui il pesce rappresenta il più frequente trigger solido in Italia e Spagna, la proctocolite allergica (FPIAP) ^42-44, e l’esofagite eosinofila (EoE)/gastrite eosinofila ^45-47. Nella gestione dell’EoE, viene generalmente consigliata la dieta di eliminazione empirica dei sei alimenti, che prevede l’eliminazione di pesce/crostacei insieme a latte, uova, grano, frutta secca e soia ^48-50. 

Secondo gli studi clinici dell’ultimo decennio la popolazione allergica ai pesci può essere suddivisa in tre cluster clinici: 

• pazienti polisensibilizzati che reagiscono a tutti i pesci (“multiple fish allergy” o “allergia multipla al pesce”); 
• pazienti oligosensibilizzati che reagiscono a diversi pesci specifici; 
• pazienti monosensibilizzati con “reazioni selettive” solo a singole specie ittiche.

I pazienti appartenenti a questi cluster clinici variano in base ai profili di riconoscimento delle IgE ⁵¹.

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