Otite media acuta in età pediatrica: la nuova linea guida

L’otite media acuta (OMA) è una tra le patologie più frequenti in età pediatrica.

Oltre il 60% dei bambini al di sotto dei 3 anni di vita presenta almeno un episodio e circa il 24% ha almeno 3 episodi. Essa rappresenta, ancora oggi, una delle cause più frequenti di prescrizione di antibiotici in età pediatrica, raggiungendo, in alcune casistiche, il 25% del totale.

L’appropriatezza della terapia antibiotica nel bambino con l’otite media acuta è, quindi, un problema di estrema rilevanza. In molti paesi quali Stati Uniti, Svezia, Inghilterra, Francia e Spagna, la stesura delle linee guida ha permesso la riduzione fino al 12% delle prescrizioni antibiotiche inappropriate e un incremento del 58% della correttezza della prescrizione antibiotica in termini di molecola e dosaggio impiegati.

In Italia erano state pubblicate linee guida nazionali nel 2010. Tuttavia, negli ultimi anni vi sono state nuove acquisizioni sulla diagnosi, la terapia e la prevenzione di questa patologia. Inoltre, l’epidemiologia del tipo di patogeni coinvolti e della diffusione di ceppi di resistenza è in continuo mutamento. È stato pertanto ritenuto importante redigere un aggiornamento della linea guida precedente coinvolgendo in un panel multidisciplinare Pediatri di famiglia, Pediatri ospedalieri, Pediatri universitari, esperti di metodologia della ricerca, di pneumologia, di allergologia, di medicina di urgenza, di epidemiologia, di farmacologia, di microbiologia, oltre a infermieri e rappresentanti dei genitori e cittadini.

Tale linea guida fornisce raccomandazioni per i bambini, altrimenti sani, di età maggiore ai 2 mesi di vita; esse sono state sviluppate e redatte seguendo la metodologia GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) e destinate a tutte le figure professionali coinvolte nella gestione di bambini con l’otite media acuta.

Il documento ribadisce che la diagnosi certa di OMA è basata su sintomi clinici e chiari reperti otoscopici ed è cruciale per poter impostare un corretto iter terapeutico. La letteratura segnala, infatti, l’alto numero di errori diagnostici e come l’otite media effusiva (OME) continui a essere spesso erroneamente diagnosticata come OMA, con conseguente scorretto utilizzo degli antibiotici.

L’otoscopio pneumatico rimane lo strumento ottimale per la diagnosi, sebbene ancora il suo utilizzo sia limitato nella pratica clinica italiana. Questo punto è stato oggetto di ampio dibattito. È, infatti, prioritaria in Italia la diffusione di una cultura pediatrica sull’uso corretto di questo strumento.

Dal momento che la diagnosi dell’otite media acuta si basa sulla verifica della contemporanea presenza di tutti gli elementi caratteristici (sia sintomi clinici sia segni otoscopici), il panel ha ritenuto utile proporre uno score italiano per la definizione di gravità dell’episodio, semplice e di rapido utilizzo che tiene in considerazione sia i sintomi sia i segni. La validazione dello score e la sua diffusione e applicazione nella pratica clinica sono però ancora da raggiungere e rappresentano un obiettivo e indubbiamente una sfida futura per il panel stesso. Sono stati modificati rispetto alla precedente versione i criteri per i quali applicare la vigile attesa per l’inizio della terapia antibiotica.

Alla luce delle evidenze disponibili, il panel ha concluso per indicare la terapia antibiotica immediata in tutti i bambini di età inferiore a 24 mesi, anche quelli con forma con l’otite media acuta monolaterale lieve, mentre è stata ridotta a debole la forza della raccomandazione per la vigile attesa nel bambino di età maggiore di 2 anni con forma grave monolaterale, per la quale vi è ancora ampio dibattito. Proprio nell’ottica di incoraggiare un uso appropriato degli antibiotici viene posto l’accento sull’utilizzo di molecole a spettro ristretto, quali amoxicillina ad alto dosaggio, mentre l’uso di amoxicillina-acido clavulanico è previsto solo in caso di rischio di infezioni sostenute da germi produttori di β-lattamasi.

Considerando l’epidemiologia locale italiana, infatti, questa strategia permette di ottenere una buona copertura verso la grande maggioranza dei batteri implicati nella patogenesi dell’otite media acuta. Bisogna, comunque, rimarcare che i dati epidemiologici italiani sia per quanto riguarda la OMA, come per altre infezioni batteriche acquisite in comunità, non sono molto abbondanti e che la disponibilità di nuovi dati, più aggiornati e relativi a tutto il territorio nazionale, potrebbero portare alla modifica di questa raccomandazione. Nelle nuove linee guida è, infine, disponibile un capitolo specifico per la prevenzione dell’otite media acuta. Viene confermata l’importanza dell’eliminazione dei fattori di rischio (esposizione al fumo passivo, inquinamento ambientale, uso del succhiotto, obesità, limitazione frequenza comunità infantile), la promozione sia dell’allattamento materno sia delle misure igieniche di prevenzione (come i lavaggi nasali), la vaccinazione antipneumococcica e anti-influenzale, mentre l’utilizzo di terapie complementari, probiotici, xilitolo, vitamina D non è raccomandato.

L’importanza della vaccinazione antipneumococcica nella prevenzione viene sottolineata non soltanto per la prevenzione del primo episodio di OMA ma anche per le ricorrenze.

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