Otite media acuta e antibiotico terapia

L’otite media acuta (OMA) è determinata dalla presenza di una flogosi acuta all’interno della cassa timpanica associata allo sviluppo di essudato purulento.

Essa si configura come una delle più frequenti infezioni delle vie aeree superiori in età infantile e rappresenta una delle maggiori cause di prescrizione di antibiotici nei paesi sviluppati.

I dati disponibili evidenziano che a 3 anni quasi tutti i bambini hanno avuto almeno un’esperienza di effusione dell’orecchio medio (EOM) mentre una percentuale che varia tra il 50 e l’80% di essi ha avuto un’otite media acuta.

L’otite media acuta rappresenta, in una buona percentuale di casi, la complicanza di un’infezione delle vie aeree superiori (IVAS): il ruolo dei virus nell’eziopatogenesi dell’OMA è principalmente quello di produrre una infiammazione e una congestione delle mucose delle vie aeree superiori che contribuisce allo sviluppo di un’ostruzione e/o disfunzione della tuba di Eustachio che, a sua volta, favorisce l’accumulo di fluido nell’orecchio medio (otite media effusiva, OME).

In questo senso la frequenza della comunità infantile a un’età sempre più precoce predispone a una maggiore ricorrenza di IVAS con conseguente maggiore incidenza di OME e successivo possibile sviluppo di OMA. Gli altri fattori ambientali che predispongono allo sviluppo di un’otite media acuta sono rappresentati dalla presenza di fratelli più grandi che frequentano la comunità infantile, dall’esposizione al fumo passivo e dall’uso del succhiotto. L’allattamento al seno, invece, è protettivo, cioè riduce il rischio di sviluppare episodi di otite media acuta. Il Pediatra di Famiglia ha un ruolo importante nella rilevazione dei fattori ambientali e nel trovare, assieme ai genitori, le migliori strategie per affrontarli.

Una diagnosi corretta rappresenta la pietra angolare della gestione dell’OMA. L’otite media acuta è una patologia sottoposta, tuttavia, a un’ampia variabilità diagnostica individuale perché:

• la membrana timpanica (MT) può risultare di difficile visualizzazione;
• non vengono utilizzati strumenti diagnostici adeguati;
• il bambino non è sempre collaborante.

Inoltre, l’eterogeneità dei criteri diagnostici utilizzati nei numerosi studi attualmente disponibili sull’OMA dimostra quanto questa patologia, anche se in una misura non definibile, sia ancora sovra-diagnosticata. È sempre più necessario, pertanto, concentrare gli sforzi per definire e condividere un approccio diagnostico-strumentale adeguato che permetta di porre la diagnosi nel modo più accurato e preciso possibile al fine di evitare trattamenti antibiotici inutili e ingiustificati, dovuti a sovrastima diagnostica, con il conseguente rischio di aumento degli effetti collaterali e delle resistenze batteriche.

Le linee guida (LG) pongono grande attenzione al problema diagnosi dell’OMA e a tal fine propongono criteri oggettivi e stringenti per la sua definizione. Eccone alcuni:

 I criteri per la diagnosi corretta dell’otite media acuta

Pur con qualche sottolineatura diversa, tutte le LG riconoscono che i criteri validi per porre una diagnosi certa di OMA sono rappresentati dalla contemporanea presenza dei seguenti elementi:

1. comparsa di una sintomatologia soggettiva insorta acutamente;
2. evidenza di segni di flogosi della membrana timpanica
3. rilevazione di essudato nell’orecchio medio

La sintomatologia soggettiva, generalmente insorta nelle 48-72 ore precedenti, è caratterizzata dai seguenti sintomi principali: otalgia, febbre, irritabilità. I segni più caratteristici della flogosi della MT sono rappresentati dall’iperemia intensa e dal colore diffusamente giallastro.

La presenza di Effusione nell’Orecchio Medio è testimoniata dall’estroflessione marcata (bulging) della MT o dalla presenza di otorrea. La presenza di un bulging della MT caratterizza l’otite media acuta come conclamata e grave. La sua assenza, tuttavia, non esclude la presenza di un’otite media acuta (di grado moderato o lieve). Pertanto la presenza di EOM va sempre ricercata attivamente per poter porre una diagnosi certa di OMA e poter decidere in modo corretto le conseguenti strategie di vigile attesa  e/o antibiotica. Alcune LG raccomandano l’utilizzo di uno score clinico per la definizione di gravità dell’OMA.

Gli strumenti del Pediatra di Famiglia per la diagnosi dell’otite media acuta 

Le evidenze scientifiche sostengono con chiarezza che lo strumento più utile per il pediatra è rappresentato da un otoscopio che, in assenza di un evidente bulging della MT, ne permetta di valutare la mobilità, parametro essenziale per identificare la presenza di effusione retrotimopanica e criterio necessario per porre una diagnosi di certezza. La mancata rilevazione della presenza di effusione nell’orecchio medio non autorizza a porre una diagnosi di OMA pena un’inevitabile e rischiosa sovrastima diagnostica.

Dato il ruolo cruciale degli strumenti diagnostici per l’otite media acuta è importante attivare percorsi formativi sul territorio finalizzati all’acquisizione e al mantenimento di una adeguata famigliarità con essi.

I patogeni coinvolti nell’eziologia dell’otite media acuta e  la loro relazione con lo stato vaccinale del bambino 

Pur non conoscendo con precisione la situazione microbiologica della realtà italiana, è universalmente riconosciuto e documentato che i tre batteri più frequentemente in causa nell’OMA sono: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (non tipizzabile), Moraxella catarrhalis. Streptococcus pyogenes e Staphylococcus aureus hanno attualmente ancora un ruolo minoritario. Alcuni studi nord-americani riportano un cambiamento della microbiologia dell’OMA dopo l’avvento della vaccinazione anti-pneumococco rispetto ai ceppi di S. pneumoniae rilevabili nell’essudato endotimpanico e un aumento relativo della prevalenza di H. influenzae. Tali dati sono in continua evoluzione e difficilmente trasferibili alle altre realtà nazionali e all’Italia dove manca un piano di sorveglianza dedicato. Tuttavia essi suggeriscono un certo livello di allerta circa la possibile modifica della microbiologia dell’OMA anche in Italia.

Le molecole raccomandate per la terapia antibiotica dell’otite media acuta

La terapia antibiotica dell’otite media acuta  è mirata a combattere i batteri che più frequentemente ne determinano lo sviluppo. Gli ostacoli da superare sono rappresentati dalla possibile presenza di:

• ceppi di S. pneumoniae a media o elevata resistenza nei confronti dell’amoxicillina;
• batteri produttori di beta-lattamasi (20-40% degli H. influenzae N.T. e 60% delle M. catarralis).

Il problema dei ceppi resistenti viene affrontata efficacemente utilizzando alte dosi di amoxicillina. Il problema dei batteri produttori di beta-lattamasi, che possono coabitare nell’orecchio medio in corso di OMA, può essere affrontata con l’associazione di amoxicillina + acido clavulanico. In un’ottica di razionalizzazione della pratica quotidiana e nell’impossibilità di definire il grado di resistenza degli S. pneumoniae nel territorio risulta attualmente poco efficiente l’utilizzo di amoxicillina alla dose di 40-50 mg/kg/die, anche per le forme lievi (LG SIP, 2010; LG Spagna, 2012). è interessante la raccomandazione proposta dalla LG Giapponese che identifica in modo chiaro la scelta della molecola in base alla gravità dell’OMA definita con lo score clinico.

La LG AAP raccomanda l’utilizzo dell’amoxicillina associata ad acido clavulanico alla dose di 80-90 mg/kg/die di amoxicillina suddivisa in 2 o 3 dosi giornaliere, quando un bambino con OMA:

• sia stato sottoposto a terapia con amoxicillina nei 30 giorni precedenti;
• abbia una sintomatologia accompagnata da congiuntivite che faccia presupporre la compartecipazione eziologica dell’H. influenzae;
• abbia un insuccesso terapeutico con iniziale terapia con sola amoxicillina.

Le LG SIP, Korea e Giappone sottolineano l’aspetto della gravità nella scelta della molecola: per le forme gravi viene raccomandata l’associazione amoxicillina + acido clavulanico. Diversamente dagli USA, dove è disponibile l’associazione amoxicillina + acido clavulanico nella proporzione 14:1, in Italia è disponibile l’associazione amoxicillina + acido clavulanico nella proporzione 7:1 (1 ml = 80 mg amoxicillina + 11,7 mg acido clavulanico): tale concentrazione di acido clavulanico predispone a un maggior rischio di effetti collaterali di tipo gastrointestinale quando il farmaco venga utilizzato alla dose raccomandata di 80-90 mg/kg/die di amoxicillina. Per evitare gli effetti collaterali dell’acido clavulanico, molto più frequenti quando viene superata la dose raccomandata di 10 mg/ kg/die, risulta più ragionevole somministrare una dose standard della formulazione di amoxicillina + acido clavulanico (7:1) in combinazione con una adeguata integrazione di una formulazione di amoxicillina semplice fino al raggiungimento della dose desiderata. In questo modo viene dimezzata la quantità di acido clavulanico assunta, con drastica riduzione del rischio di effetti collaterali, a fronte a un’inalterata efficacia nell’inibizione delle beta-lattamasi.

Solo nel caso delle rare condizioni di ipersensibilità di I° tipo è indicata la terapia con clindamicina che, per la sua non agevole reperibilità come formulazione pediatrica, andrà gestita in collaborazione con il secondo livello assistenziale. L’uso del ceftriaxone per via parenterale (intramuscolare) va riservato agli insuccessi terapeutici.

Per ulteriori approfondimenti  scarica il numero della rivista Fimp ( Federazione italiana medici pediatri)