Una lombalgia divenuta ingestibile. Aiuta il tuo paziente

Piercarlo Salari, medico e divulgatore medico scientifico – Milano

Introduzione

Dottore, il mal di schiena non è mai stato così forte. Non riesco più a dormire e a lavorare. Mi aiuti lei, continua a tormentarmi e non so più cosa prendere!

È la richiesta accorata di un ultracinquantenne, manager d’azienda, sofferente da tempo di lombalgia acuta e consapevole di dover perdere peso, correggere la postura ed evitare la sedentarietà. Malgrado la terapia abituale con FANS, già in atto da due settimane, il dolore persiste giorno e notte.

La lombalgia è frequente in Medicina generale?

Definita come “dolore muscoloscheletrico localizzato al di sotto del margine costale e al di sopra della piega glutea”, la lombalgia è una condizione complessa e multifattoriale, che registra un’incidenza annuale tra il 13 e il 31%¹ e una prevalenza nel corso della vita tra il 50 e l’80%¹. Questi dati epidemiologici rendono ragione del fatto che essa è una frequente causa di consulto del MMG e di accesso in pronto soccorso nonché di disabilità².

Quali sono i criteri pratici di approccio?

Al MMG spetta il primo inquadramento clinico, che impone un’attenta valutazione diagnostica del singolo paziente nel suo contesto biopsicosociale, per poi identificare la strategia terapeutico-riabilitativa più appropriata. Nel caso illustrato non emergono elementi specifici di sospetto e, pur senza escludere successivi approfondimenti e opportune indicazioni comportamentali, si può affermare che l’obiettivo del trattamento immediato coincide con il desiderio e l’aspettativa del paziente, ossia un rapido sollievo dal dolore.

Perché ossicodone/paracetamolo è un’opzione da considerare?

Questa associazione comprende un oppioide a rilascio immediato (SAO, short acting opioid) e a breve emivita (circa 3 ore) e assicura un effetto antalgico efficace e duraturo grazie all’azione multimodale su più vie nocicettive³. L’ossicodone, infatti, è un agonista completo dei recettori k, μ e δ del cervello e del midollo spinale con effetto terapeutico simile alla morfina, dovuto essenzialmente alle sue proprietà analgesiche, ansiolitiche e sedative^3,4. Il paracetamolo è caratterizzato da notevole attività analgesica e antipiretica e debole azione antinfiammatoria⁴ e la sua combinazione con un oppioide offre un miglior rapporto efficacia/maneggevolezza della terapia, garantendo un’elevata biodisponibilità dei due principi attivi⁵ e favorendo la compliance del paziente, in particolare del paziente anziano⁶.

Questa associazione comprende un oppioide a breve emivita (circa 3 ore) a rilascio immediato (SAO, short acting opioid), l’ossicodone, e il paracetamolo. Tale associazione permette un effetto antalgico efficace a basse dosi di oppiaceo grazie all’azione multimodale su più vie nocicettive³. L’ossicodone, infatti, è un agonista completo dei recettori k, μ e δ del cervello e del midollo spinale con effetto terapeutico simile alla morfina^3,4, mentre il paracetamolo è caratterizzato da notevole attività analgesica e antipiretica e debole azione antinfiammatoria⁴. La loro combinazione offre un miglior rapporto efficacia/ maneggevolezza della terapia, garantendo un’elevata biodisponibilità dei due principi attivi⁵ e un buon profilo di tollerabilità favorendo la compliance del paziente, in particolare del paziente anziano⁶.

La formulazione è determinante nella scelta della terapia analgesica?

La risposta è affermativa ed è giustificata dalla necessità terapeutica contingente. Le Linee Guida CDC del 2022 raccomandano di trattare il dolore acuto con oppioidi nella formulazione SAO (che raggiunge molto più rapidamente il picco di concentrazione e lo steady state) piuttosto che un LAO (cioè un oppioide a rilascio modificato, prolungato o sostenuto nel tempo) ai dosaggi minimi efficaci e per la durata attesa del dolore severo⁷ . La tecnologia effervescente, inoltre, offre notevoli vantaggi rispetto alle tradizionali forme orali, sia per quanto riguarda la rapidità di azione e dissoluzione che per la maggiore semplicità di assunzione⁶, senza dubbio apprezzata da questo paziente.

Figura 1. Valutazione del sollievo dal dolore ai differenti timepoint nei tre gruppi di studio, placebo, ossicodone CR e ossicodone/paracetamolo (da Gammaitoni AR, Galer BS, Bulloch S, et al, 2003, mod.)⁸

Sintesi conclusiva

La lombalgia è una condizione frequente e multifattoriale ed è gravata da notevoli ripercussioni sulla qualità di vita, sulla produttività e, più in generale, sull’assetto psicofisico del paziente. L’associazione proposta permette un’azione rapida ed efficace su un dolore moderato non più controllato dai FANS⁴.

Bibliografia

1. Varrassi G, Hanna M, Coaccioli S, et al. DANTE Study: The First Randomized, Double-Blind, Placebo and Active-Controlled, Parallel Arm Group Study Evaluating the Analgesic Efficacy and Safety of Dexketoprofen TrometAmol aNd Tramadol Hydrochloride Oral FixEd Dose Combination on Moderate to Severe Acute Pain in Patients with Acute Low Back Pain-Rationale and Design. Pain Ther 2022 Sep;11(3):1055-1070.
2. Massazza G, Magni A. La lombalgia: dalla diagnosi alla riabilitazione attraverso la gestione del dolore. Rivista SIMG 2020;27(4):42-48.
3. Fornasari D, Lora Aprile P. Long-acting opioids (LAOs) versus short-acting opioids (SAOs). Fighting pain 2017;4(1):4-15.
4. Depalgos cpr effervescenti. Riassunto delle Caratteristiche di Prodotto.
5. Panerai AE. Oxycodone/acetaminophen fixed-dose combination in chronic non-malignant pain treatment. Trends Med 2009;9(1):27-35.
6. Molfetta L. Focus on Depalgos. Journal of Health Science 2020;18(4).
7. Dowell D, Ragan KR, Jones CM, et al. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain — United States, 2022. MMWR Recomm Rep 2022 Nov 4;71(3):1-95.
8. Gammaitoni AR, Galer BS, Bulloch S, et al. Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Comparison of the Analgesic Efficacy of Oxycodone 10 mg/Acetaminophen 325 mg versus Controlled-Release Oxycodone 20 mg in Postsurgical Pain. J Clin Pharmacol 2003; 43:296-304.

Scarica l’articolo in pdf