Reflusso gastroesofageo: un nuovo dispositivo medico agevola il controllo della sintomatologia

a cura di Piercarlo Salari, medico e divulgatore medico scientifico – Milano

Una delle condizioni in cui si imbatte spesso il medico di Medicina generale nella pratica quotidiana è il reflusso gastroesofageo, la cui prevalenza in Europa è infatti stimata intorno al 14%¹ e la sintomatologia, in base ai meccanismi in causa (Fig. 1), varia dalla classica pirosi a manifestazioni atipiche, più subdole e sfumate, spesso suggestive di un decorso cronico persistente, quali raucedine, tosse, asma, disfonia ed erosioni dentali. Gli inibitori di pompa protonica (IPP) sono considerati lo standard terapeutico, ma è stato rilevato che quote significative di pazienti, in particolare con sintomi “extraesofagei”, sono refrattari o soltanto parzialmente responsivi a tale approccio²; inoltre, come documentato anche da un’indagine retrospettiva nazionale eseguita su trenta medici di famiglia³, l’impiego di IPP non sempre risulta in linea con i criteri di appropriatezza prescrittiva.

Aspetti altrettanto importanti nella scelta di un trattamento farmacologico, spesso contemplato anche in previsione della somministrazione di antinfiammatori non steroidei, sono poi l’attenta valutazione dei possibili effetti indesiderati e delle interazioni e l’opportuna informazione del paziente relativamente alla corretta modalità di impiego (per esempio la posologia, l’orario di assunzione, l’aderenza e la sospensione graduale dell’IPP).

L’importanza di un armamentario ampio e diversificato

Alla luce di questa premessa, per il medico di famiglia può dunque apparire interessante e vantaggiosa una strategia in grado di svolgere un’azione protettiva sulla mucosa esofagea, intervenire sui sintomi del reflusso, nonché garantire sicurezza – requisito di particolare rilevanza in contesti particolari, quale la gravidanza – e offrire la possibilità di un impiego protratto ed eventualmente in concomitanza di altre terapie. Nella prospettiva attuale, infatti, come sarà meglio specificato più avanti, si può affermare che la malattia da reflusso gastroesofageo si declina in differenti “fenotipi”, ciascuno dei quali caratterizzato da un particolare quadro fisiopatologico – ossia da un insieme di alterazioni dovute all’esposizione della mucosa esofagea a specifici componenti del processo digestivo (Fig. 2) – e pertanto candidato a un approccio altrettanto specifico.

In questo eterogeneo scenario clinico merita attenzione un dispositivo medico formulato in compresse, gel (in bustine) e sciroppo che sfrutta l’associazione di alginati, simeticone e, nelle sole bustine, di un terzo componente, l’acido ialuronico.

Doppia (o tripla) sinergia

Gli alginati, al contatto con l’acido cloridrico, danno luogo a un precipitato, ossia una matrice spugnosa di acido alginico, a pH quasi neutro, che si posiziona sulla parte superiore del contenuto dello stomaco e vi rimane fino a 4 ore, contrastando il reflusso gastroesofageo⁴. In altri termini, essi formano un rivestimento galleggiante sul contenuto gastrico cosicché, in caso di rigurgito, è proprio l’alginato a risalire prioritariamente nell’esofago, riducendo così l’impatto sulla mucosa del materiale acido⁵ e promuovendo anche l’inattivazione della pepsina⁶. Va ricordato che per anni gli alginati sono stati considerati soltanto in relazione al loro effetto barriera, ma sono stati recentemente rivalutati alla luce delle nuove acquisizioni di fisiopatogenesi della malattia da reflusso gastroesofageo. La pH-impedenzometria ha infatti permesso di comprendere che l’acido, malgrado il suo ruolo centrale, non è l’unico fattore responsabile, e questo spiega perché in alcuni pazienti, come già accennato, l’efficacia degli IPP è significativamente limitata o del tutto assente. Si è infatti osservato che il valore di impedenza basale in vivo può essere considerato un indice di integrità della mucosa – e quindi, indirettamente, un marker di gravità del reflusso – e al tempo stesso un fattore predittivo di risposta agli IPP (livelli bassi indicano ipersensibilità esofagea all’acido e maggior beneficio della terapia antisecretoria, che invece è meno marcata nei pazienti con valori di impedenza più elevati e prossimi a quelli normali)⁷.

Le formulazioni a base di alginato, al contrario, consentono di attenuare i sintomi indipendentemente dallo stimolo responsabile (acido, pepsina, bile)⁸. In studi su colture cellulari è stato inoltre documentato che le soluzioni di alginato, grazie alla loro proprietà adesiva, esplicano un’attività citoprotettiva sulla mucosa esofagea⁹: un effetto complementare all’attività degli IPP, che spiega perché l’associazione di IPP e alginato di sodio in pazienti con malattia non erosiva (NERD) è risultata significativamente più efficace rispetto alla monoterapia con soli IPP (Fig. 3)¹⁰. Questa considerazione è rilevante anche in virtù del fatto che, come sempre dimostrato da studi mediante pH-impedenzometria, il trattamento con IPP determina una riduzione significativa degli episodi di reflussi acidi, ma al tempo stesso un incremento dei reflussi non acidi¹¹, in cui la presenza di bile può agire di per sé come ulteriore elemento irritante della mucosa esofagea.

Il simeticone esplica un’azione antischiumogena, che trasforma le piccole bolle gassose in bolle più grandi, facilitandone l’eliminazione e riducendo i sintomi dispeptici legati all’accumulo di gas¹². Depositandosi sulla mucosa gastrica, forma un’ulteriore pellicola protettiva nei confronti di vari “fattori aggressivi”, tra cui alcune tipologie di alimenti o di principi attivi. Va inoltre ricordato che il simeticone viene anche largamente impiegato in ambito pediatrico, già a partire dalle prime epoche di vita¹³.

L’acido ialuronico, presente, come già anticipato, nella formulazione in bustine (gel), è un componente che vanta ampie indicazioni e potenzialità a fronte della sua azione protettiva e riparativa delle lesioni e il suo impiego si è progressivamente consolidato anche in ambito gastroenterologico, con particolare riguardo al reflusso gastroesofageo², per il quale, in associazione a vari componenti, si è dimostrato efficace nel promuovere un rapido controllo della sintomatologia¹⁴.

Osservazioni conclusive

Va ricordato che, per definizione, un dispositivo medico si basa su “mezzi fisici” (svolgendo per esempio un’azione meccanica o opponendo una barriera fisica) che solitamente intervengono a livello topico e non sistemico. Da qui il vantaggio dell’impiego di sostanze naturali, che non alterano i normali processi fisiologici cellulari e non vengono assorbite, offrendo un’elevata garanzia di tollerabilità e sicurezza. La posologia del dispositivo medico qui illustrato è molto semplice: 1-2 compresse dopo i pasti oppure una bustina dopo i pasti e prima di coricarsi. Per quanto riguarda lo sciroppo, essa varia con l’età: 2,5 ml nei lattanti a distanza di 5-10 minuti dalla poppata, 5 ml fino a 3 anni, 5-10 ml dai 4 ai 12 anni e in seguito 10-15 ml, dopo i pasti e al momento di coricarsi. Tra i numerosi spunti, infine, non bisogna dimenticare che anche nel nostro Paese la sintomatologia del reflusso gastroesofageo, per la sua rilevanza sia epidemiologica sia nelle varie fasce d’età – non risparmia, infatti, nemmeno la popolazione giovane – comporta un notevole impatto sui costi sanitari e sulla qualità di vita¹⁵. Da qui l’importanza di un approccio tempestivo, efficace e sicuro, non soltanto per alleviare il disagio del paziente, ma anche le molteplici implicazioni ad esso correlate, incluse quelle di carattere economico.

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