L’intricata connessione tra depressione e demenza come sfida principale per i medici

da Journal of Gerontology and Geriatric the official journal of the Italian Society of Gerontology and Geriatrics (SIGG)

Abstract

Con l’invecchiamento della popolazione mondiale, i medici sono chiamati a confrontarsi sempre più spesso con la depressione e la demenza dovute alla malattia di Alzheimer/altri tipi di neurodegenerazione e alla demenza vascolare. La depressione e la demenza suscitano ampie preoccupazioni a causa delle loro conseguenze negative sulle funzioni fisiche, sulla qualità della vita e sulla mortalità negli anziani, associate a effetti indesiderati sui caregiver e sulla società. Le crescenti evidenze provenienti da studi condotti sulla popolazione indicano che la depressione in età avanzata (LLD) spesso accompagna la demenza attraverso i suoi stadi di gravità, ma è anche un importante fattore di rischio per lo sviluppo di una demenza più tardiva, o ancora può configurarsi come manifestazione prodromica della demenza.
Sebbene la natura della relazione tra i due disturbi mentali non sia chiara e i risultati delle ricerche siano eterogenei, molti studiosi sottolineano che attualmente la depressione è sottodiagnosticata e sottotrattata dai clinici e ipotizzano che una diagnosi, un monitoraggio e un trattamento appropriati (con l’uso di antidepressivi e/o altri regimi farmacologici/non farmacologici) potrebbero essere di beneficio per gli anziani, indipendentemente dalla gravità del declino cognitivo o anche per i soggetti con adeguate capacità cognitive. Gli autori di questo lavoro illustrano e riflettono su alcune caratteristiche problematiche della relazione tra LLD e demenza, prendendo in considerazione aspetti epidemiologici, fisiopatologici e clinici. A loro avviso, un’organizzazione concettuale della riflessione sul ruolo svolto dalla depressione nella demenza potrebbe essere di una certa utilità per ottimizzare la pratica clinica.

Introduzione

L’invecchiamento della popolazione è un fenomeno globale che si accompagna a un drammatico aumento delle persone affette da due principali disturbi invalidanti, come la depressione (depressione maggiore e depressione sintomatica subsindromica) e la demenza, soprattutto quella dovuta alla malattia di Alzheimer (AD) e quella dovuta a cause vascolari (VaD). La prevalenza della depressione in tarda età (LLD), tipicamente definita come depressione o sintomi depressivi dopo i 60 anni, varia tra diversi studi e popolazioni dall’8,5 al 14,5%. La prevalenza della demenza è attualmente compresa tra il 5 e l’8%, con una tendenza alla crescita stimata a livello mondiale. Ciascuna delle due malattie, di per sé, è associata a conseguenze pericolose dovute a gravi effetti negativi sulla salute e sul benessere degli anziani, come disabilità e compromissione della qualità della vita (QOL). Entrambi i disturbi sono fortemente implicati nel contribuire allo sviluppo di malattie fisiche come quelle cardiovascolari e sono gravati da un eccesso di mortalità dovuto alla comorbilità. Il ruolo della depressione come fattore di rischio indipendente per il suicidio negli anziani merita particolare interesse tra gli studiosi a causa della sua elevata prevalenza e drammaticità. Inoltre, la LLD e la demenza hanno spesso ripercussioni negative sulle capacità psicologiche e funzionali dei caregiver. Infine, sollevano una serie di problemi per la società e le politiche sanitarie, come un eccesso di utilizzo dei servizi sanitari e costi considerevoli per l’assistenza familiare informale.

Quando LD e demenza coesistono, evento non raro, l’entità dei rispettivi effetti indesiderati si aggrava, a causa di un insieme di fattori come l’esacerbazione del deterioramento cognitivo e funzionale, l’aumento dei disturbi comportamentali correlati alla demenza, l’aumento precoce della mortalità, il ricovero precoce dei pazienti in istituti di cura e assistenza, l’aumento dei costi sanitari in un contesto di risorse limitate, l’aumento della depressione per le famiglie e i caregiver. La coesistenza di depressione e demenza rende la diagnosi differenziale tra la prima e la seconda una sfida per i clinici. Non solo, ma una preoccupazione emergente è che mentre la seconda sembra essere più considerata, la prima viene spesso trascurata nella pratica clinica. Attualmente, nonostante i pazienti anziani depressi, indipendentemente dallo stato cognitivo, possano rispondere ai farmaci antidepressivi, la depressione maggiore e la depressione sintomatica subsindromica continuano a essere sottodiagnosticate e sottotrattate, soprattutto nelle persone affette da demenza (PWD), e persiste una non trascurabile eterogeneità di gestione. Probabilmente, il sottotrattamento dei sintomi depressivi negli anziani con demenza è dovuto alla mancanza di criteri diagnostici coerenti per valutare la depressione nel contesto del deterioramento cognitivo che caratterizza la demenza.

In questo complesso scenario, lo scopo degli autori del presente lavoro è quello di descrivere e riflettere sull’entità e su alcune caratteristiche problematiche della relazione tra LD e demenza. Ciò, nell’ipotesi che l’attuale eterogeneità degli approcci pratici, con un certo grado di disattenzione per la depressione, possa trarre beneficio da un’organizzazione concettuale che prenda le mosse da una serie di domande chiave e di possibili risposte.

Prevalenza della depressione nello stato di demenza

Gli studi di prevalenza della depressione nelle persone affette da demenza hanno fornito risultati eterogenei, in gran parte dipendenti dai diversi criteri diagnostici, dalla metodologia e dalla provenienza del campione. La depressione è presente nel 20-30% delle persone affette da demenza, ed è ancora più elevata nei pazienti con VaD e demenza a corpi di Lewy. In una recente meta-analisi, che ha incluso 55 studi per un totale di oltre 13.000 adulti anziani con demenza, la prevalenza della depressione maggiore è stata del 15,9% in tutte le cause di demenza, del 14,8% nell’AD e del 24,7% nei soggetti con VaD. Gli studiosi concludono il loro lavoro affermando che la depressione è comune tra le persone affette da demenza e che la prevalenza stimata della depressione nella demenza varia a seconda del tipo di disturbo e dei criteri di malattia (NINCDS-ADRDA, DSM III, DSM IV). Aggiungono che è probabile che la differenza di prevalenza della depressione tra AD e VaD sia dovuta alla relazione diretta tra la patologia cerebrovascolare e il rischio di sviluppare depressione. Rubin et al. (2001) hanno sottolineato che la depressione è comune tra i pazienti con demenza di tipo AD lieve e moderata, ma è meno comune nella demenza grave. La depressione si riscontra spesso anche nei soggetti con decadimento cognitivo lieve (MCI), con una prevalenza stimata del 32%. Un ampio studio prospettico di coorte statunitense presenta una solida evidenza del fatto che sia l’MCI che la demenza sono associati a tassi di depressione significativamente più elevati rispetto ai soggetti con cognizione normale.

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