L’ecografia point of care nelle cure palliative in Medicina Generale

da Rivista Medicina Generale SIMG Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie

Fabio Fichera¹, Italo Paolini¹, Edoardo Di Maggio², Giuliano Piccoliori³, Pierangelo Lora Aprile³

¹ Area Ecografica SIMG; ² Consigliere Nazionale di Macroarea Sud e Isole, SICP; ³ Area Terapia del Dolore e Cure Palliative SIMG

Introduzione

La riduzione dei costi, la produzione di apparecchi portatili di dimensioni sempre più ridotte, la facilità d’uso, hanno reso l’ecografia point of care (POCUS) sempre più apprezzata e utilizzata. La relativa facilità del percorso formativo sta consentendo l’estensione della metodica anche alla Medicina Generale non solo in studio ma anche al domicilio dei pazienti con modalità tradizionalmente limitate agli studi specialistici e alle strutture ospedaliere. Le caratteristiche peculiari della POCUS la rendono particolarmente adatta alla gestione domiciliare dei pazienti in cure palliative (CP) sviluppando nuovi approcci di cura e ottenendo diversi benefici.
La POCUS può svolgere molti ruoli nelle CP domiciliari. I pazienti potrebbero evitare inappropriati e scomodi trasporti nelle strutture ospedaliere e ricevere al domicilio interventi palliativi prima non realizzabili in sicurezza ¹. Nonostante l’applicazione nelle CP domiciliari non sia ancora sufficientemente sviluppata, la letteratura documenta come la metodica sia utilizzata a fini diagnostici e a fini terapeutici come strumento per supportare procedure palliative ² (Tab. I).

Applicazioni diagnostiche

Nel monitoraggio della risposta alla terapia

L’ecografia nel contesto delle CP è utile per valutare la progressione clinica e per valutare la risposta alla terapia sulla base di criteri quale la dimensione delle metastasi epatiche (Fig. 1) e la quantità del versamento ascitico (Fig. 2) o pleurico (Fig. 3), contribuendo significativamente alla valutazione prognostica ³.

Nel dolore addominale

Calcolosi della colecisti

Nello stato di malnutrizione, nel digiuno prolungato e nella nutrizione parenterale si formano più facilmente calcoli e sludge biliare, facilmente individuabili all’ecografia, che sono spesso causa di dolori anche di severa entità ai quadranti alti addominali.

Occlusione intestinale

L’occlusione intestinale rappresenta una complicanza che insorge nel 2% dei pazienti con neoplasia intra addominale o pelvica ⁴. La POCUS viene eseguita senza dover spostare il paziente e senza somministrazione di mezzo di contrasto. La diagnosi di occlusione è utile sia per la necessità di un trattamento sintomatico tempestivo, sia per la valutazione prognostica e per decidere eventuali ricoveri mirati alla risoluzione del problema specifico ⁵.

Ostruzione delle vie urinarie

Nel paziente anurico POCUS riesce con facilità a dirimere la diagnosi tra una ritenzione acuta di urina e una insufficienza renale acuta, valutando il volume vescicale. In caso di dolore addominale inferiore la valutazione dell’idronefrosi (Fig. 4) può semplificare l’iter diagnostico e guidare ulteriori interventi palliativi ^6,7.

Nel dolore muscolo scheletrico

Negli anziani le malattie muscolo scheletriche sono le cause più comuni di dolore. Nei pazienti in CP frequentemente la fonte di dolore più fastidiosa è secondaria a queste patologie e non alla patologia terminale. Questo tipo di dolore è spesso trascurato, focalizzando l’attenzione clinica solo sulla malattia principale. Questo atteggiamento conduce a perdere un’opportunità significativa per migliorare la qualità della vita nei pazienti con malattia terminale ^8,9.

Fratture di ossa lunghe e fratture costali

L’uso degli ultrasuoni al domicilio del paziente può identificare in modo affidabile le fratture costali e delle ossa lunghe che possono essere misconosciute e causa di dolore nei pazienti allettati ¹⁰.

Versamenti articolari

Il dolore articolare complicato da un versamento può essere debilitante e può condurre a un significativo peggioramento della qualità di vita del paziente in CP (Fig. 5). La diagnosi precoce, senza spostamenti, con la successiva aspirazione e infiltrazione di corticosteroidi possono essere di notevole giovamento in questi pazienti ¹¹.

Tenosinoviti e borsiti

Le tenosinoviti e le borsiti possono essere causa di dolori significativi e di ridotta funzionalità in pazienti con mobilità già ridotta per la patologia terminale, riducendone ulteriormente l’autonomia e aumentando il carico del caregiver (Fig. 6). La POCUS può aiutare a diagnosticare le tenosinoviti e le borsiti e può essere utilizzata per guidare eventuali infiltrazioni ¹².

Nella dispnea

In caso di dispnea l’ecografia point of care è utile nel differenziarne l’eziologia: da insufficienza cardiaca congestizia, da versamenti pleurici o ascitici, da edema polmonare, da pneumotorace, da polmonite ¹³.

Insufficienza cardiaca congestizia

La POCUS valuta la presenza di versamento pericardico, stima in maniera qualitativa la frazione di eiezione ventricolare sinistra, paragona le dimensioni del ventricolo destro con quello sinistro, valuta le dimensioni e la collassabilità della vena cava inferiore, la collassabilità delle vene giugulari, il calibro delle vene sovraepatiche ^14,15.

Versanti pleurici e ascitici

I pazienti con patologie neoplastiche avanzate sviluppano frequentemente versamenti ascitici e pleurici (Fig. 4) che interferiscono negativamente sulla qualità di vita causando dolore e dispnea. La valutazione ecografica di questi versamenti permette di valutarne l’entità, di monitorare la risposta alla terapia e di decidere sulla necessità di eventuali para o toracentesi ¹⁶. Per la quantificazione del versamento pleurico correla meglio con il volume effettivo rispetto alla radiografia del torace ¹⁷.

Edema polmonare

L’ecografia risulta più accurata della radiografia del torace nel riconoscere precocemente l’edema polmonare ^18,19. La diagnosi ecografica dell’edema polmonare precede le anomalie radiografiche. Nelle sindromi interstiziali e in particolare nell’edema polmonare, a causa del fluido patologico all’interno dell’interstizio polmonare e dello spazio alveolare, si creano degli artefatti chiamati Linee B dovuti a fenomeni di riverbero degli ultrasuoni. L’esame POCUS per l’identificazione delle linee B nell’edema polmonare è di facile apprendimento e necessita di pochi esami per raggiungere un adeguato livello di accuratezza ²⁰.

Pneumotorace

La POCUS ha una buona accuratezza nella rilevazione dello pneumotorace (sensibilità dell’88% e una specificità del 99% vs TC), nettamente superiore a quella della radiografia tradizionale ²¹. Nella dispnea associata o meno a dolore toracico puntorio, se provocati da pneumotorace, l’ecografia al posto di cura evidenzia l’assenza del tipico movimento della pleura (sliding) e, in modalità M Mode, la presenza del segno del codice a barre (bar code), permettendo una diagnosi tempestiva, senza necessità di spostamento del paziente.

Polmoniti

La diagnosi di polmonite basata sugli UUSS ha una sensibilità e specificità superiore a quella della radiografia tradizionale ²². Per il riconoscimento di un consolidamento polmonare è sufficiente un breve periodo di addestramento di poche ore ²³. L’ecografia riesce a individuare le zone di addensamento polmonare sub pleuriche anche di piccole dimensioni ma non riesce a evidenziare le lesioni situate profondamente nel parenchima polmonare ²⁴. Questo rappresenta un limite dell’esame che deve essere sempre tenuto in considerazione.

Nel sospetto di complicanze da immobilità e da neoplasie

Le neoplasie e l’immobilità sono entrambi fattori di rischio per lo sviluppo di tromboembolismo venoso. L’ecografia a compressione semplificata (CUS), eseguibile al letto del paziente, è considerata un’indagine di prima linea che permette di giungere alla diagnosi senza ricorrere a somministrazione di mezzo di contrasto e senza spostamenti del paziente ²⁵.

Trombosi venosa profonda – Trombosi venosa superficiale

La compressione ultrasonografica (CUS) viene eseguita a livello della vena femorale comune e della vena poplitea utilizzando la compressione per occludere il lume venoso. In caso di trombosi venosa profonda (TVP), il lume non è comprimibile.
Anche nelle trombosi venose superficiali (TVS) la valutazione ultrasonografica e compressiva in corrispondenza del tratto venoso interessato può fornire un supporto diagnostico di completamento all’esame clinico.

Nella valutazione di tumefazioni sottocutanee a insorgenza acuta

Una valutazione potenziata con l’uso della sonda ecografica consente una prima valutazione in queste situazioni accompagnando, quando possibile, la diagnosi a un provvedimento terapeutico quale, ad esempio un eventuale drenaggio di ematomi e ascessi.

Applicazioni terapeutiche

Paracentesi e toracentesi ecoguidate

In caso di versamento ascitico o pleurico che determini dolore e/o dispnea, l’esecuzione di una para o toracentesi ecoguidata può essere eseguita con successo al domicilio mantenendo standard di sicurezza adeguati ^26-28.

Accesso venoso ecoguidato

Nei pazienti in CP spesso sottoposti a molteplici terapie endovenose o a effetti venotossici della chemioterapia, il dolore procedurale durante l’accesso vascolare rappresenta un ulteriore motivo di disagio e sofferenza. L’uso degli ultrasuoni per facilitare l’accesso venoso aumenta sensibilmente la probabilità di successo nei pazienti con difficile accesso venoso periferico ²⁹.

Strategie analgesiche ecoguidate

Le artrocentesi e le infiltrazioni di anestetici locali e steroidi eseguite sotto guida ecografica possono fornire un sollievo sintomatico rapido. La guida ecografica in queste procedure garantisce il posizionamento dell’ago in maniera più accurata ed efficace ed è risultata meno dolorosa delle procedure guidate dalla palpazione ³⁰.

La nostra esperienza

Nella nostra casistica personale la maggior parte dei pazienti in CP domiciliari per i quali è stata effettuata una POCUS era affetto da neoplasia. I sintomi più comuni che hanno condotto all’esecuzione dell’ecografia erano rappresentati dal dolore addominale, da sintomi ostruttivi urinari, dalla distensione addominale da sospetto di versamento ascitico. L’utilizzazione della POCUS per patologie polmonari (sospetto di versamenti pleurici, pneumotorace e polmoniti) è stato molto limitato, sebbene l’utilità della metodica è stata ben documentata nel differenziare le patologie polmonari in pazienti critici, tra cui polmonite, pneumotorace, embolia polmonare e interstiziopatie. L’esecuzione della POCUS è stata sempre ben accettata dai pazienti e ha contribuito a migliorare il rapporto medico-paziente. Riportiamo in appendice due casi clinici.

Conclusioni

L’ecografia point of care è uno strumento versatile a disposizione del medico, in grado di snellire e accelerare le strategie diagnostiche, diminuire gli spostamenti non necessari dei pazienti in ospedale, velocizzare il sollievo sintomatologico, ridurre le complicanze di diverse procedure palliative, aumentare la soddisfazione dei pazienti e di conseguenza migliorare la relazione medico-paziente. Può fornire assistenza e comfort ai pazienti palliativi fino al termine della vita. Questi punti di forza rendono la metodica perfettamente adattabile al modello delle CP al domicilio. Le applicazioni dell’ecografia point of care dovrebbe diventare lo standard di cura nella gestione di questa tipologia di pazienti. è auspicabile che in futuro vengano condotti ulteriori studi per ampliare l’uso diagnostico e terapeutico della POCUS nelle CP domiciliari.

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