La diagnostica di primo livello in Medicina Generale: un caso clinico di scompenso cardiaco associato a fibrillazione atriale di nuovo riscontro

da Rivista Medicina Generale SIMG Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie

Silvia Dubini, Massimo Monti

SIMG Varese

Introduzione

La fibrillazione atriale (FA) può insorgere in pazienti con scompenso cardiaco a ridotta o conservata frazione di eiezione: una condizione può esacerbare l’altra avendo le medesime basi fisiopatologiche e gli stessi fattori di rischio ^1,2. La FA associata a insufficienza cardiaca influisce negativamente e in modo sinergico sulla qualità di vita, la capacità di esercizio e la probabilità di ricovero ospedaliero oltre che costituire un importante fattore di rischio per evento cerebrovascolare ³. La POCUS e l’elettrocardiografia (con o senza refertazione specialistica in telemedicina) costituiscono degli strumenti di primaria importanza per la diagnosi precoce e il follow up nel setting della Medicina Generale anche alla luce della recente introduzione della nota AIFA 97 ^4,5.

Presentazione del caso

MM è un uomo di 91 anni; in anamnesi ipertensione arteriosa, ipertrofia prostatica, esiti di urotelioma, glaucoma, poliartrosi. Il paziente è scarsamente collaborante e non assume nessuna terapia domiciliare eccetto furosemide in modo saltuario.

In data 15/02/2022 esegue ecografia addome completo presso centro diagnostico per controllo ordinario e si riscontra un versamento pleurico sinistro confermato alla RX torace e alla TAC torace senza mdc. Non si riscontrano lesioni afinalistiche limitatamente alle metodiche: il collega radiologo propone ricovero in ambiente pneumologico a cui si soprassiede valutate età e comorbidità in accordo con i familiari.

Il paziente viene valutato dal medico di medicina generale (MMG) a domicilio in data 25/02/2022 con riscontro dei seguenti parametri: pressione arteriosa (PA) 180/90, frequenza cardiaca (FC) 82 AR, saturazione non valutabile per vasculopatia periferica. Al torace MV (murmure vescicolare) ridotto ai campi medio basali con ipofonesi plessica a sinistra; toni aritmici; edema pretibiale; addome trattabile. Il paziente ammette dispnea da sforzo e astenia, non presenta tuttavia ortopnea. Si esegue tracciato ECG tramite strumentazione portatile D-Heart con refertazione in telemedicina che dimostra FA associata a EAS (emiblocco anteriore sinistro) e BBDX (blocco di branca destra) completo (Fig. 1).

L’ecografia dimostra una vena cava inferiore con collassabilità ridotta (Fig. 2) [diametro tele-espiratorio 2,16 cm, diametro tele-inspiratorio 1,58 cm, collassabilità calcolata 26%, PVC (pressione venosa centrale) stimata 10-15 mmHg], vene sovraepatiche con diametro > 0,7 cm (Fig. 3) e versamento pleurico sinistro coinvolgente i campi medio-basali (zone 3, 6, 7) (Fig. 4). Non è presente versamento pericardico in proiezione cardiaca sottocostale, parasternale asse lungo e asse corto (Fig. 5).

Valutati gli esami ematochimici di gennaio 2022 si imposta la seguente terapia: furosemide 25 mg a titolare 1 cp ore 8, ramipril 5 mg 1 cp h 8, apixaban 5 mg 1 cp h 8-20 (per cui si applica nota 97 e si redige piano terapeutico online tramite piattaforma AIFA dedicata). Non si introduce terapia beta-bloccante per presenza di frequenza controllata in doppio blocco di branca. Si richiedono inoltre esami ematochimici a 7-10 giorni comprensivi di elettroliti, peptide natriuretico atriale e funzionalità tiroidea oltre che valutazione specialistica cardiologica con ecocardiografia color-doppler a riposo in priorità breve.

Discussione del caso

Il 57% dei pazienti con insufficienza cardiaca di nuovo riscontro presenta FA e il 37% dei pazienti con FA di primo riscontro presenta insufficienza cardiaca ⁶: i fattori di rischio includono diabete mellito, OSAS, fumo di sigaretta, cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa e obesità ¹. La FA può determinare o peggiorare lo scompenso cardiaco per aumento della frequenza cardiaca, perdita della contrazione atriale, irregolare riempimento ventricolare e cardiomiopatia indotta da tachiaritmia ¹. I sintomi possono essere gli stessi dello scompenso cardiaco e includono dispnea da sforzo associata a disfunzione del ventricolo sinistro; la FA parossistica può essere silente o subclinica in pazienti con insufficienza cardiaca ² come è avvenuto per il paziente oggetto del caso clinico che presenta sintomi aspecifici e comuni a molte patologie della fascia geriatrica di area sia cardiologica che pneumologica (palpitazioni, dispnea, debolezza, obnubilamento) ⁷. I target terapeutici includono controllo del ritmo e della frequenza, miglioramento dei sintomi con impatto sulla qualità di vita e prevenzione degli eventi cerebrovascolari ^1,8. L’utilizzo della POCUS e dell’elettrocardiografia forniscono elementi essenziali per l’inquadramento diagnostico e la gestione territoriale di due patologie così complesse e strettamente interconnesse anche con l’implementazione della telemedicina ⁹.

Bibliografia

1. Carlisle MA, Fudim M, DeVore AD, et al. Heart Failure and Atrial Fibrillation, Like Fire and Fury. JACC Heart Fail 2019;7:447-456.
2. Farmakis D, Chrysohoou C, Giamouzis G, et al. The management of atrial fibrillation in heart failure: an expert panel consensus. Heart Fail Rev 2021;26:1345-1358.
3. Aakre CA, McLeod CJ, Cha SS, et al. Comparison of clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation. Stroke 2014;45:426-431.
4. Molinari G, Molinari M, Di Biase M et al. Telecardiology and its settings of application: An update. J Telemed Telecare 2018;24:373-381.
5. Fichera F, d’Ambrosio G, Lagoglio E, et al. La valutazione ecografica in Medicina Generale: ruolo e significato della Point Of Care Ultrasonography (POCUS). Rivista SIMG 2020;27(1).
6. Anthanakrishnan R, Wang N, Larson MG, et al. atrial fibrillation begets heart failure and vice versa: temporal associations and differences in preserved versus reduced ejection fraction. Circulation 2016;133:484-492.
7. Porter RS, Kaplan JL, Lynn RB, et al. The Merck Manuak Twentieth Edition. MSD 2020.
8. Del Zotti F, Gottardi G, Frapporti G, et al. Fibrillazione atriale non valvolare: valutazione del rischio tromboembolico e del trattamento antitrombotico in una popolazione di pazienti in medicina generale. G Ital Cardiol (Rome) 2010;11:313-317.
9. Ojeda F, Martínez M. Telemedicina, pasado y futuro. J Healthc Qual Res 2022 Jan-Feb.

Il punto di vista dello Specialista

Francesco Maria Bovenzi

Direttore Unità di Cardiologia, Ospedale Campo di Marte, Lucca

Questo interessante caso clinico richiama il frequente binomio tra fibrillazione atriale e insufficienza cardiaca nella pratica clinica che espone a un aumento della morbilità e della mortalità. La comparsa di una fibrillazione atriale rappresenta una spia per eterogenee cardiomiopatie sottostanti, per questo la valutazione ecocardiografica morfo-funzionale è fondamentale per il corretto inquadramento diagnostico-terapeutico dei singoli casi. I fattori di rischio che predispongono alla fibrillazione atriale sono gli stessi che portano a scompenso cardiaco. La fibrillazione atriale può complicare lo scompenso cardiaco con svariati meccanismi fisiopatologici: aumento della frequenza cardiaca, perdita della sincronia atrioventricolare, l’irregolarità del ritmo ventricolare, riduzione della gittata cardiaca, aumento delle pressioni di riempimento, comparsa di insufficienze valvolari e di negativi riflessi di attivazione neurormonale, evoluzione verso la fibrosi con inevitabile rimodellamento atriale. Le opzioni terapeutiche per la gestione di questo binomio includono il controllo del ritmo e della frequenza cardiaca con l’applicazione di opportune scelte anticoagulanti personalizzate. Quando indicate, esistono efficaci opzioni interventistiche che includono l’ablazione con l’isolamento delle vene polmonari. Un’altra strategia in casi particolari potrebbe essere l’ablazione del nodo atrioventricolare con preventivo impianto di un pacemaker. Gran parte delle opzioni farmacologiche disponibili sono di non semplice applicazione, poiché molti farmaci usati per il trattamento antiaritmico della fibrillazione atriale sono controindicati quando è presente disfunzione ventricolare sinistra o in presenza di disturbi della conduzione intraventricolare e atrio-ventricolare, proprio come in questo caso clinico in cui il confronto con gli esami ematochimici prescritti potrà certamente contribuire a ottimizzare le alchimie terapeutiche disponibili che affiancano la fondante e irrinunciabile terapia diuretica opportuna nelle forme di scompenso cardiaco di tipo congestizio, perché capace di ridurre in breve tempo le pressioni di riempimento (telediastolica e polmonare) e le insufficienze valvolari mitralica e tricuspidalica di frequente riscontro in questi pazienti.

Bibliografia di riferimento

• 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): the Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J 2021;42:373-498.
• Kirchhof P, Camm AJ, Andreas Goette A, et al. Early rhythm-control therapy in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2020;383:1305-1316.
• Wang TJ, Larson MG, Levy D, et al. Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure and their joint influence on mortality. Circulation 2003;107:2920-2925.

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