Gonartrosi: una difficile convivenza per il tuo paziente

Piercarlo Salari

Medico e divulgatore medico scientifico – Milano

Introduzione

Una delle problematiche più comuni che si presentano al Medico di Medicina Generale, soprattutto con i pazienti anziani, è rappresentata dalle comorbilità, che impongono un approccio olistico e improntato all’appropriatezza gestionale.

Non si tratta, infatti, di una mera coesistenza di più patologie indipendenti, ma piuttosto di un quadro variegato che caratterizza l’unicità del singolo individuo e, oltre a concorrere alla determinazione di specifici elementi di fragilità, si configura spesso in un profilo di rischio da valutare con attenzione, sia sotto il profilo clinico sia sotto quello farmacologico.

Il caso qui illustrato è paradigmatico di una condizione alquanto diffusa e composita: il dolore da osteoartrosi, che nella sua persistenza si propone al medico come una sfida a tutti gli effetti, e una terapia farmacologica che già da sola rivela la necessità di un costante monitoraggio del decorso complessivo, dell’aderenza terapeutica e della tollerabilità.

È noto, infatti, come i FANS vengano spesso impiegati senza le dovute accortezze relativamente alla sicurezza cardiovascolare e al rischio di interazioni e senza una valutazione circostanziata dei bisogni e delle aspettative dell’individuo.

In questo caso, efficacia e rapidità d’azione sono requisiti fondamentali, analogamente alla scelta di una formulazione di facile assunzione, e l’orientamento, più che adattarsi a criteri di rigida e metodica sequenzialità nella scelta delle classi di farmaci, dovrebbe mirare all’obiettivo principale, ovvero il sollievo dal dolore.

Dopo quella caduta di due anni fa il mio ginocchio destro continua a farmi male e spesso mi impedisce di muovermi. Tra le varie medicine, ho preso antinfiammatori, ma il problema non si è risolto.

Una 76enne dinamica è convinta che la causa del suo dolore, riferito a una sede unica, sia riconducibile a un pregresso trauma accidentale. In realtà il dolore è oggettivamente legato a una gonartrosi bilaterale, non più controllata dai FANS. La paziente riferisce, inoltre, di assumere un antipertensivo, un ipocolesterolemizzante e un antiaggregante.

Il caso presentato può essere considerato emblematico di una situazione frequente nell’attività del Medico di Medicina Generale?

Sì: i dati Istat 2019 relativi alla popolazione anziana sono eloquenti¹. Circa 7 milioni di ultrasessantacinquenni, più di un anziano su due, presentano multimorbilità, riferendo almeno tre patologie croniche (negli over 85 il 69% delle donne e il 60% degli uomini). Tra le patologie più diffuse spicca l’osteoartrosi (47,6%) seguita dall’ipertensione (47%) e, a notevole distanza, dal diabete (16,8%). Oltre 4 milioni di anziani (31,5%) hanno difficoltà di spostamento per motivi di salute o limitazioni funzionali: nel sesso femminile la quota sfiora il 40% ed è più elevata in tutte le fasce d’età. Una recente revisione “ombrello” di metanalisi e studi osservazionali ha inoltre evidenziato che la gonartrosi potrebbe essere considerata un presunto fattore di rischio di caduta e di altre condizioni patologiche, tra cui quelle cardiovascolari².

Come si contestualizza l’orientamento clinico in questa tipologia di paziente?

In questo caso appare evidente la necessità di un approccio focalizzato sull’obiettivo terapeutico, ossia l’intervento sul dolore, che sia al tempo stesso attento alle comorbilità della paziente. Comorbilità che, come si evince dai trattamenti già in atto, gravano sul suo profilo di rischio cardiovascolare e la predispongono a una maggiore probabilità di effetti indesiderati e di interazioni. Anche se non è il caso di questa paziente, va inoltre ricordato che in media un anziano su cinque lamenta disfagia³, condizione che impone ulteriori accorgimenti nella scelta di una terapia.

Per il controllo del dolore, quale orientamento è coerente con questo decorso clinico?

La fisiopatologia del dolore osteoarticolare è complessa e impone una valutazione globale del singolo paziente. Un articolo di recente pubblicazione propone un nuovo criterio di approccio “per paradigmi”⁴, con una metodologia basata sulla valutazione e sull’integrazione di tre principali elementi: i descrittori del dolore (esordio, tipologia, decorso, intensità, trigger), le caratteristiche del paziente (comorbilità, valutazione funzionale, complessità, qualità di vita) e l’opportunità di associazione di più terapie, farmacologiche e non, all’insegna di personalizzazione, sicurezza e appropriatezza⁴. Proprio in questa prospettiva, un’indicazione chiave è quella di non scegliere la terapia in base a una mera sequenza temporale di classi differenti di analgesici e solamente secondo l’intensità del dolore: come affermano gli autori, gli oppiacei forti a basse dosi, per esempio, non necessariamente sono di terza scelta, ma in certi casi possono profilarsi come prima linea, dopo o in associazione a paracetamolo e FANS.

Nel caso specifico, quale potrebbe essere una soluzione appropriata?

Nonostante i FANS siano prescritti con elevata frequenza in varie tipologie di dolore, incluso quello osteoarticolare, ad essi si associano diversi problemi di tollerabilità e di aumento del rischio cardiovascolare, specie nel paziente anziano⁵. Per tale ragione il trattamento con i FANS non è raccomandato a lungo termine; si profila così il razionale di una terapia con oppiacei⁶.

Numerose evidenze hanno dimostrato che l’associazione ossicodone/paracetamolo, oltre a garantire un’analgesia efficace su più componenti del dolore, grazie all’azione multimodale su più vie di nocicezione dei due singoli principi attivi⁷, è ben tollerata dai pazienti geriatrici⁷. Nel caso di questa paziente la prescrizione di ossicodone/paracetamolo in compresse effervescenti è coerente con le indicazioni riportate nella scheda tecnica del farmaco⁸ e la scelta della formulazione permette di ottimizzare la compliance⁷, oltre a rivelarsi funzionale in caso di difficoltà nella deglutizione⁶. Per quanto riguarda l’efficacia, tra le numerose evidenze sono emblematici i risultati di uno studio osservazionale prospettico (Figura 1), da cui è emerso un miglioramento significativo della sintomatologia dolorosa nelle categorie «dolore che impedisce il sonno» e «cammino con ausilio»⁹.

Figura 1. Adeguatezza della terapia analgesica nel dolore osteoarticolare con ossicodone/paracetamolo (Gatti A, Sabato AF, Carucci A, et al, 2009, mod.)⁹
Nello studio i pazienti sono stati stratificati in relazione alla presenza di dolore di origine prevalentemente osteoarticolare (gruppo A, n=78) o con maggiore componente neuropatica (gruppo B, n=72) e sono stati trattati con ossicodone/paracetamolo 5 mg/325 mg ogni 8 ore per una durata prevista ≥6 settimane. Il grafico riassume i risultati del gruppo A ed evidenzia il miglioramento della sintomatologia dolorosa, valutata mediante il Pain Management Index (PMI) dopo 15 giorni di trattamento durante il cammino, il salire le scale, il sonno, il giacere supini e lo stare in piedi.

Sintesi conclusiva

La paziente qui presentata chiede una terapia efficace contro il dolore, ormai refrattario ai FANS. La terapia suggerita, ovvero l’associazione ossicodone/paracetamolo in compresse effervescenti, consente al medico prescrittore di soddisfare le sue aspettative di efficacia, favorire l’aderenza e nel contempo offrire garanzie di sicurezza, in considerazione del suo profilo di rischio cardiovascolare e degli altri trattamenti in corso.

Bibliografia

1. www.istat.it/it/files/2021/07/Report-anziani-2019.pdf
2. Veronese N, Honvo G, Bruyère O, et al. Knee osteoarthritis and adverse health outcomes: an umbrella review of meta-analyses of observational studies. Aging Clin Exp Res 2022 Nov 4. https://doi.org/10.1007/s40520-022-02289-4
3. Rech RS, de Goulart BNG, Dos Santos KW, et al. Frequency and associated factors for swallowing impairment in community-dwelling older persons: a systematic review and meta-analysis. Aging Clin Exp Res 2022 Oct 7. https://doi.org/10.1007/s40520-022-02258-x
4. Molfetta L, Saviola G, Fornasari D, et al. Osteoarticular pain: therapeutic approach by paradigms. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2022 Jun;26:4054-4068. https://doi.org/10.26355/eurrev_202206_28975
5. D’Ambrosio G, Parretti D, Medolla A. FANS e rischio cardiovascolare. Rivista SIMG 2017;2:38-43.
6. Molfetta L. Focus on Depalgos. Journal of Health Science 2020;18.
7. Corsinovi L, Martinelli E, Fonte G, et al. Efficacy of oxycodone/acetaminophen and codeine/acetaminophen vs conventional therapy in elderly women with persistent, moderate to severe osteoarthritis-related pain. Arch Gerontol Ger 2009;49:378-92. https://doi.org/10.1016/j.archger.2008.12.003
8. Depalgos cpr effervescenti. Riassunto delle Caratteristiche di Prodotto.
9. Gatti A, Sabato AF, Carucci A, et al. Adequacy assessment of oxycodone/ paracetamol (acetaminophen) in multimodal chronic pain: a prospective observational study. Clin Drug Invest 2009;29:31-40. https://doi.org/10.2165/0044011-200929001-00005

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