Dermatite atopica dell’adulto: quattro elementi da non trascurare

a cura di Piercarlo Salari, medico e divulgatore medico scientifico – Milano

Introduzione

Sottovalutare o affrontare in maniera superficiale la dermatite atopica nell’adulto sarebbe un errore grossolano per tre importanti ragioni, di ordine epidemiologico (elevata prevalenza), fisiopatogenetico (multifattorialità e complessità della fenomenologia infiammatoria) e clinico (impatto sulla qualità di vita). In relazione a quest’ultimo aspetto, posta la diagnosi, il medico di medicina generale dovrebbe prestare attenzione a quattro dettagli fondamentali, per un adeguato follow-up del paziente.

Sottovalutare o affrontare in maniera superficiale la dermatite atopica (DA) nell’adulto sarebbe un errore grossolano per tre importanti ragioni, rispettivamente di ordine epidemiologico, fisiopatogenetico e clinico. La prima considerazione, infatti, riguarda l’elevata prevalenza della malattia, stimata tra circa l’1% e il 10% (in Italia intorno all’8%) della popolazione adulta, nella quale può perdurare dall’infanzia, manifestarsi ex novo oppure ripresentarsi.

Per quanto riguarda le dinamiche fisiopatologiche, sono stati definiti vari fenotipi accomunati dall’alterazione della barriera cutanea, che rappresenta il mediatore cardine delle complesse interazioni tra i principali elementi coinvolti nell’innesco della fenomenologia infiammatoria:

• l’assetto genetico, rappresentato paradigmaticamente da mutazioni della filaggrina, proteina chiave della funzione barriera;
• l’orientamento e dunque la reattività del sistema immunitario;
• la composizione del microbiota cutaneo, caratterizzato da una ridotta biodiversità e da una maggiore colonizzazione da parte di Staphylococcus e Malassezia, specie già in sé responsabili di un danno diretto alla barriera cutanea;
• il profilo di esposizione ambientale dell’individuo.

Il substrato patogenetico della DA è dunque costituzionale, il che spiega la possibilità di un esordio del tutto inatteso anche nel soggetto adulto e, potenzialmente, in qualsiasi fascia d’età.

La terza motivazione, già anticipata, è sostenuta dall’impatto altamente invalidante della DA e in particolare delle sue forme moderate-severe, caratterizzate da lesioni eczematose ricorrenti, prurito, elevato rischio di comorbilità e riduzione della qualità di vita, come sarà a breve illustrato.

Gli aspetti da considerare e approfondire

In aggiunta a quanto già premesso, è importante ricordare al medico di medicina generale alcune insidie che potrebbero falsare un inquadramento completo del paziente. Un primo elemento da discutere con lui è la sintomatologia: come infatti evidenzia la letteratura, soltanto la metà degli adulti segnala il prurito, la secchezza e l’arrossamento cutaneo come i sintomi più gravosi, che soprattutto nella DA moderata-grave tendono a essere sminuiti e relegati in secondo piano.
In stretta relazione al prurito va poi indagato il dolore, segnalato da oltre il 60% degli adulti, in oltre metà dei quali con frequenza settimanale e in un quarto dei casi di intensità elevata (oltre 7 sulla scala VAS), con dei connotati assimilabili a quelli del dolore neuropatico.
La qualità del sonno rappresenta poi un terzo ambito rilevante: è infatti opportuno valutarla in funzione non soltanto del disagio – rappresentato, in particolare, dal prurito – avvertito dal paziente, ma anche del rapporto bi-direzionale con lo stato infiammatorio sistemico e delle ricadute sul tono dell’umore, sull’equilibrio psicofisico, sulle capacità attentive (rischio di incidenti) e sulla produttività.
Un quarto elemento da considerare sono le comorbilità: a prescindere da allergopatie, quali asma e rinite, è stata documentata – con differenti livelli di significatività ed evidenze non sempre conclusive – un’associazione tra DA e ansia, depressione, stanchezza, disturbo da deficit di attenzione e iperattività, abuso di sostanze, osteoporosi ed eventi cardiovascolari (infarto miocardico e ictus).

Spunti di management clinico

Oltre che nei bambini, tra i quali si manifesta la maggioranza dei casi, è segnalato un aumento della DA negli adulti, per quanto riguarda sia le forme di nuova insorgenza sia quelle cronico-recidivanti a esordio infantile. Per questa ragione per il medico di medicina generale è innanzitutto fondamentale tenere presente i tre fattori associati a una maggiore probabilità di DA severa (esordio entro i primi due mesi di vita, concomitanza di bronchiale e rinocongiuntivite allergica, familiarità per DA). Un altro suggerimento pratico, soprattutto al primo episodio, è ovviamente ricordare che nell’adulto è più comune e sospetto il riscontro di lesioni lichenificate, croniche, fisse e classicamente localizzate alla testa, al collo, alle mani e alle regioni flessorie e che si possono anche rilevare manifestazioni atipiche, con lichenificazione invertita sulla superficie estensoria di gomito e ginocchio. La collaborazione con il dermatologo è auspicabile non soltanto per il primo inquadramento clinico e per la diagnostica differenziale, ma anche e soprattutto per la gestione dei pazienti complessi, per i quali l’avvento delle terapie biologiche ha radicalmente modificato il decorso e la prognosi.

In conclusione, a fronte dei numerosi bisogni insoddisfatti dei pazienti e della sua eterogeneità clinica, la DA pone spesso al medico una sfida sin dalla diagnosi. Oltre alla personalizzazione del trattamento, mirato al controllo dell’infiammazione e dei sintomi correlati, nella presa in carico del paziente è essenziale una ricerca sistematica delle molteplici potenziali comorbilità e condizioni spesso occulte e insospettabili, ma non per questo meno importanti e meritevoli di una valutazione meticolosa e circostanziata.

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