Come il Report GINA 2023 modifica la gestione dell’asma in Medicina Generale

a cura di Piercarlo Salari, medico e divulgatore medico scientifico – Milano

Le linee guida, com’è noto, sono mirate a fornire delle indicazioni gestionali chiare e immediate ed oggi, oltre a essere uno strumento professionale, acquistano anche una particolare rilevanza nel contesto della responsabilità professionale. A prescindere dall’ambito clinico, sarebbe tuttavia grossolano e riduttivo trasporle in un semplice e metodico elenco di orientamenti o di criteri comportamentali senza averne prima compreso il razionale e gli obiettivi, a maggior ragione di fronte a una versione aggiornata, come nel caso del Report GINA (Global Initiative for Asthma) 2023. Proprio la conoscenza degli elementi innovativi, infatti, diventa per il medico lo spunto imprescindibile per rivedere e per modificare, in maniera ragionata e consapevole, il proprio comportamento. Alla luce di questa premessa, si profila dunque l’opportunità di commentare le principali novità dell’edizione 2023, che segna il trentesimo anniversario di attività dell’organizzazione GINA.

Il razionale e gli obiettivi dell’aggiornamento

Un primo aspetto importante è l’impatto non soltanto epidemiologico – nel mondo si stimano circa 300 milioni di individui asmatici – ma anche sociosanitario ed economico dell’asma, che attualmente si pone al medico come una sfida e che, come mostrano le evidenze, non può più essere considerata alla stregua di una “malattia unica”. Va infatti sottolineato che ne esistono numerosi fenotipi clinici, ciascuno dei quali correlato a peculiari fattori scatenanti (“trigger”) e di rischio, oltre che a un peculiare spettro di sintomi, livello di gravità, responsività al trattamento e sviluppo di comorbilità. Una seconda considerazione riguarda i due obiettivi prioritari da raggiungere, che sono indipendenti l’uno dall’altro e che, come rimarcano le linee guida, devono essere stabiliti in maniera dettagliata caso per caso:

1. il controllo della malattia, in termini di minimizzazione dei sintomi diurni e notturni e possibilità di svolgere le normali attività quotidiane;

2. la riduzione del profilo di rischio del paziente, intesa come mantenimento di una funzione polmonare normale, prevenzione delle riacutizzazioni e della mortalità e riduzione degli effetti indesiderati del trattamento, come per esempio quelli derivanti dai corticosteroidi orali o dall’uso eccessivo di beta2-agonisti a breve durata d’azione (SABA).

Le principali novità del nuovo documento

Una valutazione analitica delle singole linee guida imporrebbe un approfondimento al di là dell’obiettivo della presente sintesi, che sorvola volutamente sull’età prescolare per focalizzarsi sugli spunti di maggiore rilevanza pratica per il medico di medicina generale:

• la terminologia è stata ridefinita per le varie categorie di farmaci anti-asmatici, in particolare con la differenziazione tra “terapia di mantenimento” (maintenance) e “terapia di controllo” (controller) e con l’introduzione del termine “anti-inflammatory reliever” (AIR) in riferimento all’associazione corticosteroide inalatorio (CSI)-formoterolo e CSI-SABA, al fine di sottolinearne la duplice finalità, antinfiammatoria e sintomatica. Sempre in ambito terminologico, il report GINA 2023 distingue la terapia al bisogno CSI-formoterolo (“AIR only”) negli step 1-2 e la terapia di combinazione MART (“maintenance and reliever therapy”, ossia terapia di mantenimento e sintomatica, basata su CSI-formoterolo) negli step 3-5;
• gli adulti, gli adolescenti e i bambini asmatici d’età compresa tra 6 e 11 anni devono essere trattati con farmaci contenenti CSI e non più con SABA da solo;
• il trattamento di adulti e adolescenti viene declinato per semplicità in due possibili strategie: nella prima, indicata come preferenziale, il trattamento sintomatico si avvale dell’associazione al bisogno di CSI a basso dosaggio e formoterolo (AIR); la seconda opzione, proposta quale alternativa, prevede invece l’impiego di CSI a ogni utilizzo del SABA, con inalatori separati, oppure una terapia di mantenimento con CSI a basso dosaggio;
• la gestione dell’asma si spinge anche al trattamento dei fattori di rischio modificabili e delle comorbilità, al controllo e alla correzione dell’aderenza e della tecnica inalatoria, nonché all’impiego di strategie non farmacologiche, e prevede in aggiunta un intervento di educazione e di responsabilizzazione del paziente all’autogestione della propria malattia. Ogni individuo asmatico dovrebbe infatti disporre di un piano terapeutico scritto ed elaborato su base personalizzata, che dovrebbe essere sottoposto regolarmente a revisione e aggiornamento/adattamento da parte del medico;
• il documento GINA 2023 richiama infine l’attenzione alla scelta del farmaco più adatto a ridurre nel singolo paziente il rischio di riacutizzazioni gravi e a evitare l’uso – o meglio l’abuso – di SABA, identificando l’inalatore che egli è in grado di utilizzare in maniera corretta con il relativo impatto ambientale.

Riflessione conclusiva

L’asma è una malattia non soltanto fisiopatologicamente articolata, ma anche in costante e dinamica evoluzione, in relazione non soltanto all’acquisizione di nuove conoscenze ed esperienze ma anche a cambiamenti sociali, ambientali e climatici. Il report GINA 2023 esplora tradizionalmente numerosi aspetti, che spaziano dalla valutazione diagnostica alla gestione delle riacutizzazioni e delle comorbilità, dalla caratterizzazione dell’asma grave all’impiego dei farmaci biologici, ma richiama sempre l’attenzione sul coinvolgimento del paziente. Proprio questo, forse, rappresenta il fulcro sul quale si impernia l’attività del medico di medicina generale, che, a prescindere dall’eventuale consulto dello specialista nei casi più complessi o refrattari, svolge un ruolo insostituibile nel promuovere e nel monitorare l’aderenza del singolo paziente, presupposto irrinunciabile per l’efficacia del trattamento e dunque per il raggiungimento degli obiettivi terapeutici.

Riferimenti bibliografici

• Global Initiative for Asthma. 2023 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2023/07/GINA-2023-Full-report-23_07_06-WMS.pdf

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