Citisina e Medicina Generale: un’arma importante per smettere di fumare

da Rivista Medicina Generale SIMG Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie

Riassunto

La citisina è un rimedio farmacologico, disponibile in Italia dal 2015, ma ancora poco conosciuto e applicato, nonostante sia di fatto, a oggi, la strategia farmacologica risultata più efficace per far smettere di fumare ai pazienti. Questo articolo vuole essere una breve guida per il medico di medicina generale (MMG) sia per far conoscere maggiormente tale farmaco, sia per indirizzarne le modalità prescrittive, dato che si tratta di una formulazione galenica magistrale.

Introduzione

Il fumo di tabacco rappresenta uno dei principali problemi di salute pubblica mondiali, responsabile ogni anno nel mondo della morte di circa 6 milioni di persone. Questo avviene per causa dell’inalazione dei prodotti della combustione che si accompagna all’accensione della sigaretta: l’aerosol biologico creato contiene circa quattromila sostanze chimiche, tra cui nitrosamine, amine eterocicliche, idrocarburi policiclici aromatici e sostanze irritanti quali formaldeide, acroleina e ammoniaca, oltre al monossido di carbonio (CO), sostanza inodore e incolore, altamente diffusibile e non trattenuta dal filtro, che determina uno stato di intossicazione cronica con conseguente aumento dei valori ematici di carbossiemoglobina e ridotta capacità di trasporto dell’ossigeno ai tessuti. Inoltre, la nicotina (Fig. 1), alcaloide costituito da una molecola di piridina legata a una di pirrolidina, ne determina il rischio di dipendenza neurobiologica (addiction), al pari di altri alcaloidi quali la cocaina o l’eroina.

È stato infatti dimostrato, nell’animale da laboratorio, che la nicotina è capace di indurre auto-somministrazione ripetuta e, in vivo nell’uomo, che induce assunzione compulsiva nonostante la consapevolezza del rischio associato e che, a seguito della brusca cessazione, può indurre una sindrome astinenziale ben codificata nel DSM 5 (disturbo da uso di tabacco, sezione “astinenza”). Sbalzi di umore, accessi di rabbia, deficit di attenzione, iperfagia, stipsi e forte craving per il fumo ne sono le caratteristiche, con livelli di gravità variabili nei diversi soggetti. La cessazione assistita farmacologicamente in fase iniziale migliora notevolmente, da 2 a 6 volte, le probabilità a lungo termine di rimanere astinenti dal fumo ed evitare le ricadute, specialmente durante le prime settimane di cessazione. A oggi in Italia sono disponibili diverse formulazioni farmaceutiche commerciali, primi tra tutti i sostituti della nicotina (nicotine replacement therapy, NRT), quali cerotti transdermici, compresse short acting, spray orali e gomme da masticare, che seppur con cinetica differente, rilasciano la nicotina fungendo da terapia sostitutiva senza far assumere al soggetto i prodotti tossici della combustione ad attività cancerogena e dannosa. Purtroppo però, la sigaretta rilascia la nicotina con una cinetica diversa, rapida in circa 8 secondi dopo inalazione, determinando “high” rapidi ed elevati, cosa non possibile con le formulazioni farmaceutiche attuali che spesso non raggiungono il livello di “confort zone” del fumatore. Il bupropione, antidepressivo ad attività anti-fumo, può essere un’alternativa in alcuni soggetti ma si associa a diversi effetti collaterali, tra i quali l’abbassamento della soglia epilettogena e l’aumento di incidenza di disturbi del sonno, non sempre tollerabili dai pazienti.

Citisina: caratteristiche chimiche e farmacologiche

La citisina (Fig. 2) è un alcaloide naturale, estratto dalla pianta del maggiociondolo (cytisus laburnum), appartenente alla famiglia delle fabaceae. Nota nei paesi dell’est Europa fin dagli anni ‘60 come rimedio antifumo sotto forma di specialità medicinale, in Italia arriva solo nel 2015 e condivide il meccanismo di azione con la più nota vareniclina (attualmente fuori commercio).

Chimicamente agisce come agonista parziale del sottotipo di recettori colinergici alfa4 beta2 sensibili alla nicotina, stimolandoli parzialmente (data la elevata affinità di legame e la buona potenza farmacodinamica) e quindi riducendo i sintomi astinenziali da nicotina e soprattutto il craving, e facendo sì che, nel caso il paziente fumasse durante il trattamento, la gratificazione legata al fumo sia bassa o assente (in quanto la nicotina, trovando i siti di legame al recettore già occupati, non indurrebbe la loro attivazione) . Alcuni soggetti riferiscono addirittura di non potere più fumare a causa del gusto amaro provato in bocca o di altri effetti spiacevoli. Inoltre, citisina NON induce tolleranza o assuefazione e quindi non crea problemi di farmaco-dipendenza al paziente e non presenta interazioni farmacologiche note.

Aspetti posologici e schema di trattamento

Come detto, la citisina in Italia è disponibile in farmacia solo come polvere estrattiva, vendibile dopo allestimento galenico di capsule rigide da 1,5 milligrammi (nella formulazione standard). Può essere prescritta da qualunque medico, incluso il medico di medicina generale, con ricetta ripetibile massimo 10 volte in 6 mesi. Esistono due possibili schemi di terapia: il primo, di tipo “top down”, prevede di iniziare subito ad alte dosi (6 capsule/die) riducendo lentamente nell’arco di circa un mese e mezzo fino alla data di stop mentre il secondo, “step up”, prevede una fase di induzione partendo da 2 capsule/die e aumentando, in circa 7-10 giorni, fino a 6/die e, dopo una fase di mantenimento, al progressivo scalaggio. Quest’ultimo, usato anche con la vareniclina, è quello più tollerato perché:

• permette di ottimizzare la tollerabilità gastrica del farmaco;
• permette al paziente di stabilire una data di stop non immediata ma entro 2-4 giorni dall’inizio.

La citisina galenica si presenta in capsule rigide preparate dal Farmacista, che vanno assunte intere e indipendentemente dal pasto e non vanno mai aperte, dato il sapore amaro del principio attivo. La terapia classica dura circa 1 mese, precisamente 25 giorni, ed è composta da capsule da 1.5 mg di citisina con le seguenti assunzioni:

• 1° al 3° giorno: 6 capsule/die (ogni 2-3 ore);
• dal 4° al 12° giorno: 5 capsule/die (ogni 3 ore);
• dal 13° al 16° giorno: 4 capsule/die (ogni 4 ore);
• dal 17° al 20° giorno: 3 capsule/die (ogni 8 ore);
• dal 21° al 25 giorno: 1-2 capsule/die (ogni 12 ore).

Nel caso l’elevata dose iniziale dovesse causare ridotta tollerabilità, è possibile utilizzare uno schema posologico detto di “induzione”:

• 1° giorno: 2 capsule/die (ogni 12 ore);
• 2° giorno: 3 capsule/die (ogni 8 ore);
• 3° giorno: 4 capsule/die (ogni 4 ore);
• 4° giorno: 5 capsule/die (ogni 3 ore);
• dal 5° al 7° giorno: 6 capsule/die (interruzione completa del fumo entro il 5° giorno di trattamento);
• dal 8° al 15° giorno: 5 capsule/die;
• dal 16° al 19° giorno: 4 capsule/die;
• dal 20° al 30° giorno: 3 capsule/die.

La formulazione galenica del medicinale permette la personalizzazione della terapia, garantendo:

• dose personalizzata: la dose normalmente è di 1,5 mg per capsula ma il medico può richiedere QUALSIASI dosaggio ritenga necessario al paziente, utile sia nella fase di induzione che nel decalage, non essendo possibile aprire o dividere la capsula;
• minimo di eccipienti e assenza di conservanti o coloranti: la capsula, oltre alla citisina contiene solo sostanze inerti di riempimento (non è a rilascio modificato);
• accesso a un farmaco non reperibile in Italia: di conseguenza, un’arma aggiuntiva per la lotta contro il fumo;
• costo accessibilissimo: in genere, 1 mese di terapia è costituito da 100 capsule da 1,5 mg e costa circa 45-50€;
• possibilità di realizzare una quantità personalizzata e precisa di capsule in base allo schema posologico da seguire (schema terapeutico classico, periodo di induzione o utilizzo prolungato), senza sprecare capsule o spendendo più del necessario.

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