Quali alimenti per la prevenzione del rischio colorettale

Umbrella review

Si definisce review a ombrello una review di altre reviews o metanalisi. Questo tipo di studio è in grado di integrare le informazioni certe su un determinato argomento, offrendone una panoramica aggiornata e affidabile. Lo scopo è determinare non solo che cosa è noto, ma anche cosa ancora non è noto o ben chiarito e andrebbe quindi indagato con ulteriori ricerche future. I risultati possono talvolta evitare che si promuovano nella popolazione interventi non adeguatamente supportati da prove e quindi potenzialmente inutili⁴.

Possibili meccanismi di efficacia

La curcumina, per la sua natura polifenolica, è in grado di regolare l’azione delle principali molecole coinvolte nell’infiammazione e nelle patologie su base infiammatoria: citochine, enzimi, recettori, fattori di trascrizione e di crescita, modulatori dei processi apoptotici.
La sua peculiare struttura sarebbe la chiave della sua efficacia antiradicalica, evidenziata dal miglioramento dei marker di stress ossidativo e dall’aumento nel siero dell’attività degli enzimi superossidodismutasi (SOD) e catalasi, nonchè dalla concentrazione della glutatione perossidasi (GSH).
La natura lipofilica, infine, avvicina l’attività antiossidante della curcumina a quella della vitamina E. Ed è sempre la sua natura lipofilica che permette alla curcumina di superare la barriera ematoencefalica, come dimostrato in alcuni modelli animali, pro­muovendo un’azione neuroprotettiva.

La correlazione col cibo: un’indagine ad hoc

Alla luce di questi dati epidemiologici, risulta quindi molto utile l’indagine di Veettil e colleghi, che fornisce un’adeguata sintesi dei risultati complessivi di 45 metanalisi di studi osservazionali prospetticiimpostati con disegno di studio di coorte. L’obiettivo dell’analisi era valutare le prove esistenti a conferma dell’associazione tra diversi schemi alimentari, cibi specifici, gruppi di cibi, bevande (incluse quelle alcoliche), macronutrienti e micronutrienti, e l’insorgenza di cancro del colon-retto, basandosi sulla forza e la qualità delle prove emerse globalmente. Le prove circa la correlazione tra un alimento o fattore preso in considerazione e l’insorgenza di CRC sono state classificate secondo una scala di forza: convincenti, altamente indicative, indicative, deboli o non significative.

Le associazioni emerse

Tra le 109 associazioni rilevate negli studi, solo 5, pari al 4,6%, erano supportate da prove definite convincenti (Convincing Evidence). Due di queste correlazioni riguardavano un incremento di rischio di tumore del colon-retto: una elevata assunzione di carne rossa rispetto a una minore (RR: 1,13), e un elevato consumo di bevande alcoliche, inteso come più di quattro bicchieri al giorno, in confronto con l’astinenza dall’alcol o il consumo occasionale (RR: 1,58). Le altre tre correlazioni riscontrate erano nel verso opposto, cioè riducevano l’incidenza del tumore in oggetto (l’aumento del consumo di fibra, di calcio e di yogurt con l’alimentazione).
Scendendo di un gradino nel livello di affidabilità delle prove troviamo altre due associazioni basate su evidenze altamente indicative (Highly Suggestive Evidence). Un consumo giornaliero più alto di prodotti caseari come latte, formaggio e yogurt risultava associato a una significativa riduzione del rischio rispetto alle persone che ne consumavano meno (yogurt OR: 0,81; latticini RR: 0,83; latte non fermentato RR: 0,85). Inoltre è emerso che anche l’assunzione quotidiana di una quantità di alcol moderata, tra uno e tre drink al giorno, risulta associata a un incremento di rischio, se paragonata a un’assunzione saltuaria o del tutto assente (RR: 1,24).
Infine, scendendo ancora di un livello nella scala di forza delle prove sulle associazioni riscontrate (Suggestive Evidence), è emerso che in 8 associazioni (7,3%) su 109 si osserva una riduzione del rischio di tumore del colon-retto. Ciò si verifica in chi aderisce a uno schema alimentare di dieta mediterranea, a noi ben nota, di dieta sana, di dieta pesco-vegetariana, di dieta semi-vegetariana (vedi riquadro) e in chi consuma maggiori quantità di cereali integrali, latte non fermentato o assume integratori a base di calcio. L’alimentazione di tipo occidentale e il consumo di carni trasformate risultano invece associate a un aumento di rischio nella popolazione adulta.

La dieta pesco-vegetariana

Per dieta pesco-vegetariana si intende un regime alimentare che include frutta, verdura, latte e latticini, uova, pesce, crostacei e molluschi, ma esclude qualsiasi tipo di carne o di prodotto derivato.

La dieta semi-vegetativa

I semi-vegetariani privilegiano la dieta vegetariana, ma la mettono in atto in modo non rigido, assumendo in modo occasionale anche prodotti di origine animale, compresa la carne. Sono previste però alcune limitazioni, più o meno severe, sulla quantità e/o sulla frequenza di assunzione.

L’assunzione di fibra alimentare

Un aspetto sul quale va fatta qualche riflessione in più è il tipo di fibra alimentare assunta con la dieta. Nonostante le prove circa l’utilità del suo consumo nel ridurre il rischio di tumore del colon-retto siano solide e convincenti, rimane poco esplorata la differenza tra gli effetti dei vari tipi di fibra. I cereali integrali sembrano essere particolarmente utili perché la fibra che contengono è associata a micronutrienti, per esempio, i folati, la cui associazione inversa con lo sviluppo di CRC è dimostrata. Meno certo è il ruolo di altre fonti di fibra come la verdura, la frutta e i legumi. Le prove circa i benefici del consumo di frutta e verdura rispetto al rischio di CRC sono infatti deboli, come hanno riconosciuto gli esperti del World Cancer Research Fund International.
Non va però dimenticato che, a parte la fibra, gli alimenti vegetali contengono vitamine, minerali e polifenoli, che potrebbero contribuire a un effetto complessivo favorevole sul rischio oncologico. Per questo motivo rimangono uno strumento di prevenzione plausibile e coerente, nonostante le prove dirette di correlazione siano deboli. Sono state osservate differenze in base al sesso dei soggetti e associazioni non lineari che potrebbero attenuare le stime circa i loro benefici.
Secondo gli autori di uno studio statunitense recente⁵ il consumo di cereali integrali si associa a una riduzione del rischio di CRC; quindi, in ambito di prevenzione, l’attenzione della popolazione andrebbe focalizzata sul loro consumo specifico, piuttosto che su quello di fibra in generale. Andrebbe inoltre considerato che il cancro del colon-retto è caratterizzato da un certo grado di familiarità e che è possibile identificare le lesioni in modo precoce attraverso tecniche diagnostiche appropriate. Potrebbe quindi essere di particolare rilevanza orientare i consumi alimentari soprattutto nei soggetti ad alto rischio.

Il microbiota intestinale

La fibra alimentare viene trasformata per opera del microbiota intestinale in altri composti importanti per la salute della parete del colon, come gli acidi grassi a catena corta, e specie il butirrato. Tra le ipotesi sul meccanismo d’azione dei benefici dell’assunzione di fibra, infatti, c’è proprio l’interazione con il microbiota. Quest’ultimo, a sua volta, può variare molto in composizione in termini di ceppi e specie diverse, a seconda dell’alimentazione. La flora intestinale, per esempio, è regolata anche dall’apporto di specifici polifenoli ad azione prebiotica⁶.

Lo yogurt come alimento di prevenzione

Alcuni studi hanno rilevato come una maggiore assunzione di yogurt possa ridurre il rischio di CRC, in modo potenzialmente mediato, appunto, dal microbiota intestinale. Un review recente⁷ ha indagato con un’analisi prospettica la correlazione tra il consumo di yogurt e il rischio di sviluppare le lesioni preneoplastiche che rappresentano i precursori del CRC. Sono stati ipotizzati vari meccanismi. In particolare, due tra i più comuni probiotici presenti nello yogurt, il Lactobacillus bulgaricus e lo Streptococcus thermophilus, potrebbero ridurre i livelli di alcuni carcinogeni come la nitroreduttasi, enzimi di origine batterica, gli acidi ed i sali biliari fecali. La maggiore correlazione rilevata sulla prevenzione del tumore del colon rispetto a quello del retto potrebbe essere in parte dovuta al pH più basso nel colon, che lo rende più ospitale per i probiotici. Lo yogurt potrebbe ridurre il rischio di tumore anche esercitando effetti antinfiammatori sulla mucosa del colon e migliorando eventuali disfunzioni della barriera intestinale. Dato che i pazienti di sesso maschile presentano più spesso un’aumentata permeabilità intestinale, gli uomini potrebbero trarre maggiore beneficio dall’assunzione di yogurt rispetto alle donne.

Il consumo di latte e latticini

Anche per quanto riguarda il consumo di latte e latticini ci viene incontro con qualche risposta una review sistematica e metanalisi di studi osservazionali sull’argomento⁸. È emersa una correlazione inversa solida tra un maggior consumo di prodotti caseari e latte intero e il rischio di sviluppare CRC in tutte le varie localizzazioni. Anche il latte a basso contenuto di grassi ha mostrato di offrire un beneficio, limitato però al colon, mentre è stata osservata anche un’associazione inversa con il consumo di formaggio, specialmente per quanto riguarda il tumore del colon prossimale. Non è stato rilevato alcun effetto sfavorevole legato al consumo di tutti i prodotti caseari indagati, compresi quelli a base di latte intero.
Secondo gli autori è quindi ragionevole affermare che il consumo di latticini, come formaggi e latte sia interi e sia a ridotto contenuto di grassi, possa essere correlato a un minore rischio di sviluppare CRC. Conferme potranno venire da ulteriori studi, di tipo prospettico, su campioni ampi e con periodi di follow-up protratti, nonché da studi clinici che tengano conto del lungo periodo di latenza del CRC, della ben nota difficoltà delle persone ad aderire a diete precise e di altri fattori complessi non trascurabili.

Carne rossa e carne trasformata

Per quanto riguarda specificamente la relazione tra consumo di carne rossa e trasformata (per esempio gli insaccati), e il rischio di tumori totali (non solo CRC, quindi) vale la pena di ricordare che i risultati di questa umbrella review vanno confrontati con quelli di altri due studi di grande portata e rilevanza.
Un gruppo di ricercatori indipendenti, NutriRECS, ha elaborato indicazioni specifiche per il pubblico al proposito, basate sulla solidità delle prove scientifiche, sull’entità del potenziale di beneficio o di danno del ridurre o eliminare il consumo di carni rosse o trasformate, non trascurando di prendere in considerazione i valori e le preferenze esplicite delle persone in ambito alimentare. L’analisi è partita da quattro reviews sistematiche sui danni e i benefici associati al consumo di carne rossa e carne trasformata e da una review sistematica che stabiliva le preferenze e il valore salutistico attribuito al consumo di carne.
Le conclusioni tratte, tenendo conto di queste premesse, sono che un elevato consumo di carne rossa o trasformata si associa, con un livello di evidenza basso o molto basso, ad un modesto aumento del rischio di tumori (+7-8 per mille per un aumento di consumo di tre porzioni la settimana di carne rossa o trasformata per tutta la vita). Secondo gli autori, alla luce di questi dati, la popolazione adulta dovrebbe tuttavia continuare nel suo consumo abituale di carne rossa o trasformata, perché le prove non sono sufficientemente solide per giustificare un cambiamento radicale delle abitudini di consumo di questi alimenti. L’entità dell’effetto protettivo potenzialmente ottenibile, inoltre, era considerata del tutto insufficiente, per modificare il proprio stile alimentare di consumo della carne rossa o trasformata, dalla maggioranza del pubblico interpellato.
È interessante ricordare che la pubblicazione di questi articoli ha innescato una polemica molto aspra tra i ricercatori del gruppo NutriRECS ed altri gruppi di ricerca, tra cui l’autorevole gruppo della Harvard School of Public Health, e tra le rispettive Università.
Gli autori di NutriRECS non escludono in realtà la possibilità che la carne rossa o trasformata possa avere un effetto causale piccolo o molto piccolo sul rischio di tumori, ma ne ridimensionano l’ampiezza e la solidità.
Un discorso più ampio e onnicomprensivo sugli effetti di salute delle carni rosse e trasformate proviene dall’analisi sistematica dello studio Global Burden of Disease (GBD) circa gli effetti dell’alimentazione sulla salute, svolto in 195 Paesi tra il 1990 e il 2017. Questo imponente lavoro offre un’immagine esauriente dei principali fattori di rischio correlati alla dieta, il cui miglioramento potrebbe prevenire una morte su cinque a livello globale. Secondo i dati del GBD, le carni rosse non rientrano tra i determinanti del rischio di morte associabile alla dieta nei Paesi europei (mentre entrano, al penultimo posto, nella classifica che riguarda tutti i paesi del mondo). Le carni trasformate sarebbero invece associate all’1,5% dei decessi osservabili in Europa, ed a una quota analoga anche a livello mondiale. Tali effetti sono solo una minima frazione di quanto potrebbe essere invece ottenuto aumentando il consumo di cereali integrali, frutta, verdura, frutta secca e semi, sempre in Europa.
L’analisi di questi dati suggerisce quindi, secondo gli autori, che le strategie alimentari che promuovono un aumento nei consumi di cibi benefici, per i quali gran parte della popolazione non raggiunge ancora un livello di assunzione ottimale, possano dare risultati migliori rispetto a politiche di restrizione di specifici nutrienti come, per esempio, zuccheri e grassi. Emerge quindi la necessità di interventi sui sistemi alimentari che siano di vasta portata e che includano la produzione, la distribuzione e il consumo di questi cibi favorevoli per la salute a beneficio di tutta la popolazione mondiale. È indispensabile, infatti, per stimolare i consumi, che le persone siano informate e convinte circa i vantaggi per la loro salute dell’assunzione di un cibo più sano, ma anche che lo possano reperire con facilità e a un prezzo accessibile.

Conclusioni

• Circolano molte credenze sui collegamenti tra alimentazione e rischio di tumore del colon-retto, in particolare sul consumo di carne rossa.
• Un’ampia umbrella review pubblicata su Jama Network Open fa il punto delle reali conoscenze sui collegamenti tra alimentazione e rischio di sviluppare questo diffuso tumore.
• Sono emerse alcune correlazioni sia in senso negativo e sia in senso positivo: alcuni alimenti non vanno consumati in eccesso, altri vanno aumentati con la dieta perché hanno un ruolo protettivo.
• Tra gli alimenti da consumare con moderazione figurano la carne rossa, quella trasformata e le bevande alcoliche.
• Tra gli alimenti benefici, la cui assunzione va incrementata, troviamo la fibra (soprattutto quella contenuta in cereali integrali), lo yogurt e i cibi ricchi di calcio.
• Il consumo di latticini, come formaggi e latte, sia interi e sia a ridotto contenuto di grassi, può essere correlato a un minore rischio di sviluppare CRC.
• Secondo il gruppo di ricercatori indipendenti, NutriRECS, la popolazione adulta può continuare nel suo consumo moderato abituale di carne rossa o trasformata, perché non esistono prove sufficienti per giustificare un cambiamento radicale delle abitudini di consumo di questi alimenti.
• Non viene esclusa la possibilità che la carne rossa o trasformata possa avere un effetto causale piccolo o molto piccolo sul rischio di tumori, ma vengono ridimensionate l’ampiezza e la solidità delle prove e l’entità dei benefici che si trarrebbero da una sua riduzione o eliminazione dalla dieta.
• Un discorso più ampio circa gli effetti dell’alimentazione sulla salute è stato fatto nello studio Global Burden of Disease (GBD), in cui si sottolinea soprattutto l’importanza di adeguare l’apporto di alimenti a valenza benefica, oggi consumati in quantità non sufficienti; un cambio di passo di maggiore impatto positivo sulla salute rispetto alla restrizione di alimenti consumati in eccesso.
• È comunque fondamentale seguire una dieta variata nei componenti ed equilibrata nelle quantità, che non esponga a eccessi o carenze.