Malocclusione dentaria, respirazione orale e ostruzione nasale cronica

Tratto da Il Medico Pediatra, rivista della FIMP

Nel determinismo dell’ostruzione nasale cronica (ONC) la malocclusione dentaria con scorretta postura mandibolare può costituire un fondamentale fattore inducente uno schema respiratorio orale, cui consegue un difetto di ventilazione e di drenaggio delle fosse nasali e delle cavità paranasali.

Il meccanismo di insorgenza passa probabilmente attraverso l’induzione del cambiamento dello schema respiratorio da nasale a orale. Ciò rende indicata l’intercettazione anche precoce della malocclusione dentaria, non solo ai fini del ripristino di un corretto rapporto interocclusale e dell’estetica della bocca, ma anche ai fini della riconversione dello schema respiratorio da orale nasale. Il ripristino di uno schema respiratorio nasale, ottenibile con l’applicazione di dispositivi endoorali di tipo ortodontico, comporta una ricaduta respiratoria positiva che promuove il ripristino delle difese respiratorie, oltre ad assicurare la corretta fisiologia respiratoria in generale.

Anatomia, fisiologia e fisiopatologia nella malocclusione dentaria

Dal punto di vista anatomico e funzionale, le vie aeree possono essere definite come un unico organo, che inizia nelle fosse nasali, comprende il sistema sinusale, faringe, laringe e si estende all’intero albero tracheobronchiale. Lo schema respiratorio che abitualmente si impiega può essere di tipo orale o nasale. Il più corretto a riposo prevede l’impiego della via nasale.

Turbinati

Il transito nasale non costituisce una semplice via di ingresso. I turbinati, dilatando il proprio sistema cavernoso e facendo così affluire all’occorrenza una quantità maggiore di sangue, svolgono una prima funzione di riscaldamento.

Olfatto

Il flusso aereo inspiratorio nasale si riparte nei tre meati. In quello superiore entra in contatto con la mucosa olfattiva, che occupa la volta delle cavità nasali in corrispondenza della lamina cribrosa dell’etmoide, e si estende medialmente sul setto e lateralmente sul cornetto superiore in una superficie di circa 2,5 cm2. L’epitelio della mucosa olfattiva è di tipo cilindrico pseudostratificato privo di ciglia. Il sistema olfattivo è in grado di riconoscere e memorizzare circa 10.000 odori differenti. Tramite articolati processi nervosi, le informazioni olfattive vengono trasmesse a diverse micro regioni della corteccia cerebrale, consentendo l’esperienza conscia di un odore specifico, riconoscibile anche in futuro, e che potrà quindi essere ricordato anche in sua assenza. Il cumulo di esperienze che l’olfatto fa acquisire può influenzare in tutte le specie diversi comportamenti sociali “innati” con meccanismi capaci di evocare sensazioni dalle radici antichissime, di piacere, come quelle legate alla sessualità e alla riproduzione o all’alimentazione (il neonato in poco tempo sa elaborare i ricordi olfattivi e accostarsi al seno che allatta), o di paura del pericolo. L’associazione tra disturbi dell’olfatto e malattie croniche è stata riportata in alcuni studi sugli adulti. Significativo è soprattutto il rapporto fra l’olfatto e il sistema endocrino, giacché informazioni olfattive arrivano a livello dell’ipotalamo e incidono sull’asse ipotalamo-ipofisario.

Ventilazione e drenaggio di naso e seni

Nel transitare in prossimità degli osti sinusali, per la presenza di dispositivi simil valvolari, il flusso aereo “risucchia” l’aria contenuta nei seni: nell’espirazione provvederà a riempirli nuovamente. Mescolandosi all’aria di provenienza sinusale, mediamente più calda e umida, può così procedere verso le basse vie in condizioni fisiche più favorevoli rispetto all’aria ambientale.
La ventilazione nasale è indispensabile alla salute delle mucose rinosinusali: in sua mancanza si instaura una sostanziale ipossia, con modificazioni del PH, del metabolismo della mucosa e della flora batterica, che dapprima transitante, diviene stanziale. Tale condizione porta all’edema e alla sofferenza della mucosa, che può rappresentare uno dei fattori in grado di contribuire alla formazione di polipi nasali, la cui rimozione chirurgica è spesso gravata da recidiva.

Rinosinusite, respirazione orale e asma

L’associazione tra asma e rinite allergica è stata ampiamente studiata sotto il profilo epidemiologico, fisiopatologico e terapeutico. Oltre la metà degli asmatici presenta rinite, e in molti pazienti che presentano rinite allergica compare asma e aumentata reattività bronchiale.

Inoltre il trattamento medico e/o chirurgico della rinosinusite migliora la sintomatologia asmatica nei pazienti che la riferiscono. Tale associazione viene solitamente interpretata come una reciproca influenza e un circolo vizioso.

La presenza di una ROP peraltro, se, come già accennato, può favorire l’insorgenza di rinosinusite cronica, può anche costituire un elemento favorente di entrambi i quadri, in particolare nei pazienti che presentano rinosinusite e asma insieme. Può però agire anche direttamente nella patogenesi dell’asma, come appare particolarmente chiaro se si analizza la patogenesi dell’asma da sforzo; questa poggia su due ipotesi principali: quella “osmotica” sostiene che la contrazione della muscolatura liscia sia favorita dalla disidratazione della mucosa per evaporazione indotta dall’iperventilazione di aria secca durante lo sforzo.
Durante un esercizio intenso, che comporta debito di ossigeno, si passa inevitabilmente alla respirazione orale: il naso viene by-passato e sono le basse vie a essere reclutate per umidificare e riscaldare l’aria inspirata. Ciò causa un aumento dell’osmolarità della mucosa e una disidratazione cellulare, che favorisce il rilascio di mediatori (istamina, leucotrieni) da varie cellule infiammatorie.

La malocclusione dentaria nella respirazione orale

Considerando le più comuni malocclusioni, da un lato il morso aperto anteriore, spesso legato all’abitudine infantile al succhiamento del dito, all’uso del biberon e del succhiotto o all’interposizione della lingua durante la deglutizione, appare intuitivamente coinvolto in una respirazione di tipo orale, stante la beanza che si instaura nella zona incisivo-canina fra le arcate dentarie antagoniste, che favorisce l’incompetenza labiale. Più subdolo, ma altrettanto significativo, è il quadro occlusale di morso profondo, caratterizzato dall’eccessiva “copertura” dei denti incisivi inferiori a opera di quelli superiori, che possono giungere e toccare nei casi più gravi le stesse gengive marginali inferiori. Il morso profondo fa assumere al paziente un aspetto a bocca serrata, per cui l’atteggiamento respiratorio orale risulta mascherato.
In realtà, il fatto che le arcate dentarie serrino eccessivamente, diminuendo la dimensione verticale della bocca (cioè la distanza tra le basi ossee mascellare e mandibolare) comporta due effetti: la retrusione mandibolare e la perdita di una certa parte del volume endoorale a disposizione della lingua. Il primo effetto è legato al piano inclinato costituito dalla superficie linguale del gruppo dentale incisivo-canino superiore, sul quale in chiusura batte il bordo incisale di quello inferiore. La perdita di dimensione verticale (morso profondo) comporta lo scivolamento distale (retrusione) della mandibola. Il secondo effetto (perdita di volume endoorale) fa sì che la lingua, costituita da un poderoso complesso mu scolare in perenne attività nello svolgimento delle sue molteplici funzioni, impedita dal muro dentale e dall’atteggiamento contratto delle labbra a trovare spazio in avanti e ai lati, non può che riguadagnarlo in alto o all’indietro. In alto, la continua spinta linguale sulla sutura palatina mediana genera facilmente un palato ogivale, con l’invasione delle sovrastanti cavità nasali e il restringimento anche con questo meccanismo della via aerea nasale, per diminuzione del suo sviluppo verticale.

È probabilmente la spinta verso l’alto che genera gli sgradevoli profili con naso aquilino giacché la spinta sulla sutura palatina mediana si trasmette al vomere e alla lamina perpendicolare dell’etmoide fino alla sutura delle ossa nasali. Se la sutura nasale mediana non cede deformandosi, sarà invece il setto nasale ad assorbire le spinte verso l’alto e sarà portato a curvarsi e a deviare. In molti casi i due aspetti si sommano, (grande naso aquilino e setto deviato) e paradossalmente il paziente, a fronte di un naso esuberante, ne lamenta la scarsa funzionalità ai fini respiratori.

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