Giovani medici e assistenza clinica degli anziani

Abbiamo intervistato il Dottor Luca Parretti della Clinica Geriatrica di Perugia riguardo al suo lavoro e all’assistenza clinica degli anziani.

Dr. Parretti, quali sono i motivi che l’hanno spinta a specializzarsi in Geriatria?

Il vero motivo è stata la pratica clinica scoperta con la frequenza volontaria nel reparto per acuti. Mi ha colpito subito la complessità gestionale del paziente anziano, in cui l’evento clinico acuto consente di risalire “controcorrente” alla sorgente del problema, dove coesistono presupposti clinici e biologici ma anche socio assistenziali. Il primo messaggio che ho interiorizzato è che per risolvere questo evento acuto è necessario farsi carico di tutto, e curare non la malattia ma la persona, e non solo la persona ma tutto il contesto socio familiare. Il momento della dimissione, in maniera specifica nel paziente anziano, è un momento cruciale, in cui il medico ha il dovere di porsi delle domande: il paziente è in grado di rientrare al domicilio? Chi si occuperà di lui? Sarà in grado di assumere tutte le medicine che prescrivo in ogni orario delle giornata? Sarà in grado di dividere le compresse in 2 o 3 parti? Ci sarà bisogno di attivare una fisioterapia o alti tipi di cure domiciliari? Mi sono preoccupato (oltre a curare la polmonite) di farlo camminare e rimetterlo in piedi? Ho considerato di garantire una dieta adeguata anche ora che tornerà a casa? …e tante altre…..

Ecco, la geriatria non è solo la medicina interna dell’anziano, ma è una disciplina unica, in cui al medico tocca anche qualcos’altro…

Come giovane medico come vive questa esperienza professionale e di vita?

Con grande serietà, curiosità, responsabilità ed un pizzico di ironia. Sento sia la necessità di studiare e conoscere le linee guida e le indicazioni che la medicina basata sulle evidenze ci suggerisce per la cura delle singole patologie ma altrettanto sento la responsabilità di valutare caso per caso se e come applicarle, chiedendomi di fronte ad ogni paziente quale può essere la cura più giusta per lui; la complessità del paziente anziano lo rende unico, ed uniche diventano anche le terapie che vanno “cucite”  sul singolo individuo come se fossimo dei sarti. Una parola anche sull’importanza dell’ironia. Le giornate in ospedale sembrano lunghe a noi medici, ma per i pazienti sono infinite, è facile scoraggiarsi e perdere le speranze. Di fronte alle difficoltà, alla non completa riuscita delle cure, un pizzico di ironia (che nasconde tanta umanità) è spesso una manna fondamentale nel proseguo della giornata. I pazienti vanno chiamati, salutati, bisogna sapere quello che pensano e “sentire la loro” (Perchè stanotte non ha dormito? – Com’ era il vitto? Meglio a casa vero? – Sta scomodo? Ci tiriamo un po’ su? ), ascoltare i messaggi verbali e soprattutto quelli non verbali. Direi soprattutto che bisogna conoscerli, farsi un’idea, dedicandogli un po’ di tempo, di “che tipi erano”, di “come la pensavano” quando erano nel fiore degli anni. Spesso questo tipo di conoscenza può aiutare nell’interpretare bene le situazioni e nel prevenire le tante complicanze che insidiano le lunghe degenze dei pazienti anziani.

L’invecchiamento della popolazione è una realtà eclatante, ma oggi quando possiamo dire che inizia l’età geriatrica? Parliamo sempre più spesso di fragilità dell’anziano, cosa si intende?

Stiamo assistendo a una rivoluzione demografica dovuta alla progressiva riduzione del tasso di natalità e al concomitante aumento dell’aspettativa di vita. Difficile porre dei cut off, è comunque accettata la classificazione che suddivide la popolazione anziana in giovane anziano (young old) ultra65, anziano medio ultra75 e grande anziano (il famoso oldest old) ultra85. Il frutto più amaro di questo miracoloso aumento dell’aspettativa di vita è tuttavia la crescita inesorabile della disabilità e del carico assistenziale di cui necessita la popolazione anziana. Abbiamo aumentato la quantità di vita a scapito della qualità? E’ un interrogativo molto serio che riflette una tendenza e un pericolo concreto. La crescita esponenziale dei soggetti anziani comorbidi ha dato luogo a una nuova categoria di malati, pazienti sempre più complessi in quanto portatori di polipatologie in compenso labile, spesso scarsamente assistiti e con gravi problematiche motorie, cognitive e nutrizionali, che richiedono non solo di cure mediche ma di specifiche necessità socio-assistenziali. Il paziente geriatrico non è solo un paziente anziano, ma è soprattutto un paziente fragile, vulnerabile, più soggetto a un peggioramento drastico e spesso irreversibile delle condizioni di salute psicofisica anche a seguito di un piccolo evento clinico che nel giovane adulto potrebbe sembrare insignificante (cadute, sindromi influenzali, disidratazioni). Va considerato che in questo paziente è in via di esaurimento la “riserva d’organo”, ovvero tutti gli organi ed apparati (cuore, polmoni, cervello, reni, midollo osseo, etc.) lavorano già al massimo delle proprie energie e non sono più in grado di aumentare il proprio lavoro né adattarsi a situazioni cliniche impreviste, che portano appunto alla condizione di scompenso. Questa scarsa capacità di adattamento prende il nome di “omeostenosi”, che vorrebbe dire “scarsa omeostasi”. Con il termine fragilità si tende sempre più a descrivere un’entità nosologica a se stante, una “sindrome” vera e propria, caratterizzata da elementi specifici e definiti quali la ridotta forza muscolare, la perdita non intenzionale di peso, l’astenia, la ridotta velocità del cammino, la ridotta attività fisica.

Quali sono i principali motivi di ricovero ospedaliero per i pazienti geriatrici? Quali sono gli obiettivi delle cure mediche in questi pazienti?

Sembra assurdo dire che nei pazienti anziani il motivo del ricovero è spesso l’ultimo dei problemi. Accade di frequente tuttavia che da un motivo apparentemente banale emergano delle problematiche cliniche estremamente complesse, latenti a mai diagnosticate per anni, che danno manifestazione di sé in maniera assolutamente bizzarra ed inconsueta. Una caratteristica assoluta del paziente anziano è di essere spesso paucisintomatico, o di esprimere addirittura dei quadri clinici con segni o sintomi poco rappresentativi della patologia di base. Quante polmoniti senza febbre, infarti senza dolore (ma con nausea), cistiti senza bruciore (ma con insonnia e ad agitazione), vediamo nella pratica clinica quotidiana? Tra i parametri che se controllati più spesso nell’anziano potrebbero evitare un gran numero di ricoveri vanno sicuramente ricordati gli elettroliti (sodio, potassio, calcio), estremamente soggetti a variazioni perché correlati sia all’attività di molti farmaci (diuretici, antidepressivi, farmaci per l’osteoporosi) che a numerose condizioni cliniche ed ambientali; i sintomi delle alterazioni elettrolitiche (o disionie) sono aspecifici ma piuttosto significativi e possono spaziare dall’irritabilità alla letargia, da crisi epilettiche ad aritmie cardiache fatali.

Anche l’obiettivo delle cure cambia nel soggetto anziano, dove non sempre è possibile la guarigione completa o la piena “restituito ad integrum”, o comunque non con i modi e i tempi del giovane adulto non affetto da polipatologia. Spesso i pazienti e i familiari si aspettano un rapido recupero dopo una lunga problematica clinica (ad esempio un’ospedalizzazione in reparto medico o addirittura chirurgico), con una rapida ripresa delle prestazioni motorie e cognitive precedenti; c è comprensibile piena aspettativa anche sul rapido ripristino e  mantenimento dello stato funzionale precedente (dottore, mo padre non va più sull’orto, sta sempre in casa, non si occupa più delle proprie finanze, vedo che è andato un po’ giù dopo l’intervento, etc…). Bisogna prendere atto che l’organismo cambia con la senescenza e va acquisita la consapevolezza che il realistico obiettivo delle cure non sempre può essere la guarigione completa, bensì il mantenimento della miglior qualità (e non solo quantità) di vita possibile. Questo è vero soprattutto nei pazienti con fragilità conclamata, già allettati e talvolta portatori di presidi per la minzione (come il catetere vescicale) e per l’alimentazione (come il sondino naso gastrico e la Peg), soggetti in cui già è in atto una discesa inesorabile verso il “fine vita”. Non è semplice in queste persone porsi degli obiettivi, si arriva spesso alla soglia di una porta che prende il nome di “accanimento terapeutico”, ma purtroppo è una porta che non si vede perché non è mai nello stesso punto, e spesso la si vede solo dopo averla oltrepassata. Ogni persona ha la sua storia e la sua volontà, ed oltre al costante tentativo di risolvere con le terapie le patologie acute che hanno motivato il ricovero ospedaliero ritengo che il principale obiettivo delle cure mediche in questi pazienti sia uno: la difesa della dignità. 

Nel caso di pazienti che assumo molti farmaci, possiamo dare qualche consiglio pratico ai pazienti stessi ed ai caregivers?

Esiste il grandissimo problema dell’aderenza terapeutica. Molti anziani non cominciano le terapie consigliate, o le interrompono per i motivi più disparati (costa troppo, fa urinare troppo, non riesco a dividerla, è le settima compressa del mattino, non mi hanno detto a che cosa serve, mi provoca dei disturbi, etc.). Di consigli pratici ne avrebbe bisogno prima di tutti il medico, ma ora parliamo dei pazienti e dei caregivers….un grande problema è quello dei molti brended o equivalenti che possono rappresentare uno stesso principio attivo. Per esempio ho un paziente che ai controlli porta sempre tutta la lista dei 13 farmaci che assume: il problema è che la suddetta lista non è rappresentata dall’elenco dei principi attivi con relativa posologia e orario (come lo trascrivo io nella cartella clinica) bensì dalla fotografia della scatolette (con relativa stampa a colori) su cui è appuntato solo l’orario della giornata; ogni volta che uno di questi farmaci viene sostituito con un altro brend o equivalente il paziente, non riconoscendolo più, non lo assume. Di seguito pertanto una serie di consigli:

1. E’ necessaria grande precisione nella stesura delle liste di farmaci, dove andrebbe riportato il nome del principio attivo, il dosaggio (es. 5 mg e non 1 cp!!!) e l’orario di assunzione.
2. In caso di ripartizione giornaliera indicativa di scarso buon senso del prescrittore è preferibile rivolgersi al medico curante piuttosto che autogestire gli orari di somministrazione.
3. Spiegare al paziente il motivo per cui è vantaggioso assumere quel farmaco, nonostante siano possibili dei rari e tollerabili effetti collaterali.
4. Chiedere al medico di fiducia (MMG, Geriatra, altro) una periodica rivalutazione della terapia, tenendo conto che il soggetto può aver bisogno di modifiche della stessa (variazione dei dosaggi, sospensione o sostituzione di farmaci) in relazione al cambiare delle stagioni o delle condizioni di salute (a seconda del grado di compenso dei vari organi ed apparati). A mio parere almeno ogni tre mesi il medico dovrebbe interrogarsi sulla necessità di ogni singolo farmaco che costituisce la terapia di un soggetto anziano, specialmente in presenza di polifarmacoterapia (almeno 5 principi attivi/die).
5. DEGUATA SUPERVISIONE!!!